19 грудня 2016 р.

Пухлина значних розмірів - який прогноз?

Незавжди великі розміри пухлини говорять про те, що вона злоякісна. Ось декілька практичних порад ветеринарним лікарям на прикладі нашого клінічного випадку, який закінчився добре.

До нас в клініку поступила собака Мушка, 8 років. Розміри новоутворення, яке росло вже тривалий час (декілька місяців) нас дещо вразили, однак собака почувала себе добре, ніяких симптомів хвороби не проявляла.
На УЗД новоутворення мало ізоехогенну дрібнозернисту структуру, знаходилось під грудними м'язами і було добре відмежоване від навколишніх тканин. Рентген показав, що новоутворення не проникає в грудну порожнину.
Діагностична пункція з цитологічним дослідженням виявило зрілі адипоцити без атипії. 
Діагноз - ліпома (інфільтративна ліпома - ?).
Незважаючи на свої розміри новоутворення виявилось доброякісним. Дійсно, якщо пухлина довго росла, досягла значних розмірів і при цьому собака не померла за цей період від метастазів, або ж не демонструє жодних симптомів паранеопластичного синдрому - це всі ознаки в сторону доброякісного процесу.
Під час хірургії ми збирались обережно відділяти новоутворення із краями здорової тканини, в разі інфільтративного проростання - видаляти навіть частини м'язів. Однак, коли ми розрізали грудний м'яз - ця штука вискочила з під нього наче силіконовий імплант.
 
Вигляд пухлини, яка трошечки полежала в формаліні.
Власники самі не повірили, що це доброякісне новоутворення, тож наполягли на гістологічному дослідженні, яке підтвердило що це дійсно ліпома :) В кармані між м'язами за тиждень однократно зібралась рідина, яка через дренаж була видалена, згодом ще за тиждень тканини зрослись і все зажило нормально.

9 грудня 2016 р.

Рак печени у кота

Один из наших коллегиальных случаев с ветеринарной клиникой ВетМир (Щербакова 47Б), ветеринарный врач Соколова Наталия. Итак, в клинику поступил черный толстый кот (13 лет, кастрирован) с жалобами хозяев что 2 дня не ест и вялый. В анализах крови умеренный лейкоцитоз - 15, и умеренное повышение ГГТ и щелочной фосфатазы. 2 дня инфузионной терапии не дали результатов, и было проведено УЗИ брюшной полости которое показало серьезные диффузные изменения всей паренхимы печени.
УЗИ - печень выражено увеличена, значительно выступает за пределы реберной дуги. Паренхима неоднородная, гиперэхогенная с множественными гипоэхогенными узлами. Предварительный диагноз по УЗИ - рак печени. 
Перед нами стояла серьезная задача - нужно было подтвердить или исключить данный диагноз,  дать ответ хозяйке кота, так как дальнейшее "поддерживающее" лечение теряло смысл. Было принято решение провести диагностическую лапаротомию с визуализацией печени и множественной пункцией с цитологическим исследованием и отбором материала на гистологию. Наше мнение и практическая рекомендация ветеринарным врачам столкнувшимся с подобной задачей - в случае новообразований печени или селезенки мы рекомендуем проводить не чрезкожную пункцию под контролем УЗИ а лапаротомию. Делая пункцию этих органов через кожу на цитологию (а тем более гильйотинную биопсию на гистологию) можно вызвать кровотечение, и все равно придется делать лапаротомию. Более того это чревато неинформативным/ложноотрецательным результатом - игла может пройти мимо очага измененных тканей. Таким образом нужно делать много проколов, а это повышает вероятность кровотечения. Животные хорошо переносят лапаротомию, чего нельзя сказать о людях поэтому в гуманной медицине распространена чрезкожная пункция. 
Когда была проведена лапаротомия открывшаяся картина была еще более внушительной - множественные узлы в печени, некоторые заполненные жидкостью, некоторые вязким веществом, кровоизлияния, паренхима с участками разной уплотненности и цвета. При множественной пункции с разных участков начиналось умеренное кровотечение которое удавалось весьма успешно остановить. Теперь нужно было отрезать край печени на гистологию. В учебниках описано удаление части доли печени "на отлом". Полная ерунда - забудьте об этом, печень не ламается. Автор этого метода наверное тренировался на куриной печени сваренной в супе. А на практике беретcя и отрезается кусок печени ножницами, а паренхима просто прошивается тонким шовным материалом. Незначительно отступаете от края и ныряете иглой в паренхиму печени накладывая какбы давящие лигатуры, не затягивая, чтобы нитка не прорезала паренхиму.
Кровотечение останавливается и для этого нужно небольшое количество швов как видим из фото. Для гурманов, далее к дефекту можно подшить сальник.
Цитология была проведена сразу после операции и из разных участков отличалась.
В одном месте она показала наличие пластов почти нормальных гепатоцитов с нейтрофильной инфильтрацией.
В то время как в другом месте - наличие клеток с признаками эпителиальной диференциации, низким ядерноцитоплазматическим соотношением, круглым или овальным ядром с выраженным ядрышком. Картина клеток в этих пластах была какбы разваренной и сопровождалась пропиткой нейтрофилами. 
Предварительный цитологический диагноз - гепатоцелюлярная карцинома - ? холангиокарцинома - ? Результаты лапаротомии и цитологического исследования были оглашены хозяйке, и она приняла решение не дожидаться вердикта гистологии, решив усыпить кота. 
Мы все равно сделали гистологию, результат - холангиокарцинома. 
Ткань опухоли (слева) граничит с нормальными гепатоцитами (справа)
Раковые клетки формируют протоки/дуктулы которые сопровождает выраженная десмопластическая реакция стромы с нейтрофильной пропиткой.
Еще одно поле зрения: справа - гепатоциты, суда мы попадали иглой в первом фото цитологии, слева - холангиокарцинома, это как раз те эпителиальные клетки, в которые мы попадали в остальных случаях. Эти клетки сопровождают нейтрофильная инфильтрация, особенно видна выраженная инфильтрация внизу фото. 
В отдельных участках холангиокарцинома образует кистоподобные структуры таким образом напоминая кистаденокарциному желчевыводящих путей.
Холангиокарцинома имеет гистологические и молекулярные особенности аденокарциномы которая происходит с эпителиальных клеток, выстилающих желчные пути. Однако, последние данные говорят что холангиокарцинома возникает из плюрипотентных стволовых клеток печени, и развиваться через ряд стадий - от ранней гиперплазии и метаплазии, к конкретному раку. То есть похоже на  процесс, аналогичный тому, что наблюдается в развитии рака толстой кишки. Хроническое воспаление и закупорка желчных протоков, и в результате нарушение оттока желчи, могут играть роль в развитии холангиокарциномы.

25 листопада 2016 р.

Лечение лимфомы у собак

Еще один клинический случай. Это Дейв (нем.овч. 7 лет) и у него лимфома. Поступил он к нам с вялостью, апатией, отказом от еды, увеличенными всеми поверхностными лимфоузлами, сильным отеком шеи и морды. На правом глазе - помутнение. 
Ухудшение состояния произошло резко - за 2 недели. При онкологическом обследовании - увеличение брюшных лимфоузлов, и гепатоспленомегалия на УЗИ, слабовыраженный прикорневой отек на рентгене, в анализах крови лейкоцитоз, нормальное количество эритроцитов и тромбоцитов, повышение щелочной фосфатазы, другие показатели в норме. При множественной пункции поверхностных лимфоузлов с цитологическим исследованием - лимфома.
В мазках популяция лимфоцитов представлена преимущественно средними, большими и бластными формами. Регистрируются частые митозы (черные стрелки). Пролимфоцит с ядром в котором хроматин конденсирован крупными глыбками (coarse chromatin) красная стрелка.

Учитывая данные УЗИ и рентгена - 4я стадия лимфомы. Для лечения был выбран СНОР протокол*. Уже после первого сеанса химиотерапии у Дейва наступила почти полная ремиссия (практически все лимфоузлы уменьшились до нормальных размеров, те что нет - уменьшились существенно), полностью сошел отек с глотки. До этого он был настолько выраженный, что невозможно было даже надеть намордник.
Дейв через неделю после первого сеанса химиотерапии.

Интересно, что и состояние правого глаза вернулось в норму, и говорит о том что его поражение было вызвано лимфомой.
Обратите внимание на состояние правого глаза, помутнение исчезло.
Вчера Дейв прошел уже 4й сеанс химии, чувствует себя хорошо, "бегает через забор к своей девушке", со слов хозяйки))) Качество жизни, можно сказать, отменное) Мы не знаем сколько продлится ремиссия у Дейва, пока следуем протоколу, в сумме запланировано 2-3 цикла, с вероятным переходом потом на таблетки. Для этого нужно чтобы ремиссия продержалась 2-3 месяца (на данный момент она составляет 28 дней). 
*СНОР протокол для лечения лимфомы у собак: Доксорубицин - 30 мг/м2 (для собак до 10 кг - 1 мг/кг) в/в на 1й день. Циклофосфамид - 200 мг/м2 в/в на 1й день. Винкристин - 0.75 мг/м2 в/в на 8й и 15й день. Преднизолон назначается в фоновом режиме начиная с 2 мг/кг в/м или per os каждые 24 часа (каждую неделю доза уменьшается в 2 раза, всего курс не более 4х недель).
Дополнительная информация по лимфоме собак
http://oncovet-link.blogspot.com/2016/10/blog-post_24.html
http://oncovet-link.blogspot.com/2016/11/blog-post.html
http://oncovet-link.blogspot.com/2015/10/blog-post_19.html

15 листопада 2016 р.

Метапластична карцинома молочної залози у собаки

Пацієнт: Такса, сука, 4 роки, некастрована.
Досліджуваний матеріал: новоутворення молочної залози (вузлик в діаметрі ~ 2 см).
Направив: Лікар ветеринарної медицини клініки "ЗООВЕТ" (Новосілки) - Козловський В. М.

Сьогодні ми поговоримо про незвичайний підвид злоякісних пухлин молочної залози - метапластичну карциному. Унікальність цього виду карциноми полягає в тому, що клітини епітеліального походження молочної залози демонтрують хондроїдну, веретеноподібну, плоскоклітинну або остеоїдну диференціацію. Тобто, іншими словами ракові клітини ектодермального походження перетворюються на ракові клітини з ознаками мезенхімального походження - таким чином набуваючи саркоматоїдних ознак. Причини цього явища до кінця не зрозумілі. Однак результати генетичних досліджень свідчать про те, що відбувається збій в цілій низці ЕМТ генів (epithelial–mesenchymal transition genes). Припущення, яке висловлювалось в деяких статтях, що метапластичні карциноми - це протокові карциноми, підтвердилось і внашому випадку. 
Видно, що новоутворення представлене протоками в просвіті яких присутні клітини, які не схожі на епітеліальні/залозисті, а демонструють ознаки хондроїдної диференціації.
Ці клітини виступають в просвіт протоки утворюючи папілярні структури. 
Інвазивне проростання метапластичної карциноми. Вгорі - хондроїдна диференціація, внизу - наближається до веретеноподібної.
В окремих ділянках проток метапластичні клітини повністю закривають просвіт проток та демоструюь інвазивне проростання в сполучнотканинну строму молочної залози. На цьому етапі метапластичну карциному можна сплутати із хондросаркомою, остеосаркомою та іншими саркомами в залежності від переважаючого перетворення клітин. Матапластична карцинома може демонструвати відразу декілька перетворень. 
Якщо відкинути взагалі онкологію, мене в цій історії вражає той факт, що будь який вид сформованої тканини, яка вже не є стовбуровою чи мультипотентною, в нашому організмі можливо може перетворитись в інший вид тканини (як наприклад епітеліальна в сполучну у цьому випадку) завдяки цим ЕМТ генам. Якщо колись лікарі зможуть контролювати ці гени, то це буде прорив в медицині. З цього приводу є цікава стаття на Паб Меді www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4240281/ однак прочитавши її я зрозумів, щоб в цьому розбиратись необхідні глибокі академічні знання в генетиці..

3 листопада 2016 р.

Лимфома у мопса

К нам в клинику поступил мопс, Булка, 4 года, сука, 8 кг. У собаки 1,5 мес назад увеличились лимфоузлы. В одной из сетевых клиник Киева на протяжении 1 месяца лечили эрлихиоз преднизолоном и доксициклином без улучшения состояния. Хозяева здавали кучу анализов, среди которых можно выделить постоянно шкалящие уровни ЛДГ, не выраженный лейкоцитоз и не выраженную анемию. По результатам цитологического исследования лимфоузлов цитолог той клиники поставил диагноз - токсический лимфаденит.
Булка на первом сеансе химиотерапии, во время введения доксорубицина.

На момент нашего первичного онкологического осмотра собака уже 1 неделю плохо ела, увеличены все поверхностные лимфоузлы (подчелюстные, заглоточные, предлопаточные, паховые, регионарные молочной железы и др.), отек глотки и носовых пазух, собака не могла дышать носом вообще, дышала только ртом и то проблемно, через это уже несколько дней Булка не спала. УЗИ показало гепатоспленомегалию, увеличение лимфоузлов брюшной полости. Селезенка была выражено увеличенной, изоэхогенной, классическая "дырчастая" структура как при лимфоме не отмечалась. На рентгене - прикорневой отек (что говорит об увеличении лимфоузлов грудной полости).

Цитологическое исследование всех поверхностных лимфоузлов показало лимфому.
В мазках популяция лимфоцитов представлена преимущественно средними, большими и бластными формами. Регистрируются двухъядерные клетки огромных размеров подобные клеткам Березовского-Штернберга при человеческой лимфоме. 
Клетки Березовского-Штернбергав (зеленая стрелка) в нашем случае регистрировались часто. По сути это лимфобласты в состоянии митоза, которые регистрируются в центральных органах иммуногенеза, но не в периферических которыми являются лимфоузлы. Желтая стрелка - малый лимфоцит, красная - плазматическая клетка.
Регистрировались также аномальные митозы.
Стоит отметить, что картина лимфомы была размытой в подчелюстных, заглоточных и подколенных лимфоузлах, а наиболее четкой в предлопаточных и регионарных молочной железы. Это может быть связано с тем что собака находилась месяц на терапии преднизолоном. Преднизолон смывает цитологическую картину лимфомы - это известный факт, поэтому когда есть подозрение на лимфому, лучше воздержатся от назначения стероидов, они могут дать ложно отрицательный результат. По этой причине возможно и селезенка на УЗИ была не классической с "дырками". Еще один минус слепого назначения стероидов - преднизолон снижает чувствительность и стимулирует быстрое привыкание раковых клеток к химиопрепаратам. Преднизолон при лимфоме назначается максимум на 3-4 недели на стадии индукции ремиссии. Итак у Булки 4я стадия лимфомы, есть вовлечение селезенки и печени. Для химиотерапии было выбран CHOP протокол. Преднизолон все таки решили назначить, важно было быстро достичь ремиссии. Лечение подействовало, Булке стало легче существенно уже после первого курса химии, лимфоузлы постухали, ушел отек верхних дыхательных путей, собака стала дышать носом, чувствовала себя абсолютно здоровой, наступила ремиссия. К сожалению длилась она недолго, через 1,5 мес лимфоузлы опять умеренно (не так как было в начале) увеличились, несмотря на то что сеансы химиотерапии продолжались. Еще через неделю у собаки появились симптомы атаксии - слабость задних конечностей, которые мы поначалу спутали из побочкой от химиотерапии. Также она похудела на 2 кг. Слабость задних конечностей может быть при терапии циклофосфамидом, хотя как правило этому предшествуют выраженные расстройства желудочнокишечного тракта, у собаки же все время был хороший аппетит. Все стало явным когда у Булки появились эпилептические припадки - неврологические расстройства были признаком поражения ЦНС. Это уже 5я стадия лимфомы (когда в патпроцес вовлекается ЦНС или костный мозг). Доксорубицин с эндоксаном практически не действовали, пошло привыкание к химиопрепаратам, это явление самая большая проблема при длительном лечении лимфомы. Здесь привыкание наступило рано, через 1 мес 3 недели, причин этому две - лимфома установлена на поздних стадиях (4я стадия), также предварительное применение преднизолона могло снизить чувствительность лимфомы к химиопрепаратам. Были показания к использованию L-аспаргиназы но ее нет у нас на рынке (иногда задаюсь вопросом как медики справляются с аналогичными проблемами, у нас очень ограниченное количество химиопрепаратов на рынке, как и чем они лечат рак у людей?). Дополнительное назначение цитозара и фенобарбитала (корвалтабс) несколько улучшили неврологическое состояние, поначалу приступы эпилепсии ушли, собака лучше опиралась на задние конечности. Позже после одного из припадков собаки не стало. Выживаемость составила 78 дней, из них 50 с хорошим качеством жизни (расстройства в виде загазированности ЖКТ, твердый живот, при отменном аппетите и активности) + 28 с удовлетворительным качеством (эпилептические припадки, атаксия задних конечностей, хороший аппетит, активность +). В случае лимфомы вся терапия направлена на продлевание времени общения владельцев с животным, при этом акцент делается на хорошее качество жизни больного. Здесь хозяева согласны были на лечение, в отличие от прошлого нами описанного случая. Каждый делает для себя выбор готов ли он бороться за то время которое осталось провести с собакой или кошкой. Я благодарен владельцам Булки за доверие к нам, и весь тот путь который они прошли.



28 жовтня 2016 р.

Переходная карцинома слизистых носа у собаки

Немного жутковатый случай. К нам на онкологический осмотр поступила собака такса, 9 лет, сука. Со слов хозяина собака бегала по комнате и ударилась сильно головой, после чего на лбу выросла шишка. Она продолжала расти, хозяин принес собаку на вскрытие якобы гематомы. После вскрытия действительно вышло небольшое количество крови со сгустком, но врачи сразу установили что это не похоже на гематому, поэтому собаку записали на осмотр онколога.
При осмотре жуткая картина - собака с деформированной головой, правый глаз выступает на половину с орбиты, хозяин винил врачей что глаз отек из за якобы тугой повязки, и случилось это за два дня. При прощупывании кости головы вокруг шишки и переносици прогибаются - есть лизис, рентген это подтвердил.
В этом клин случае есть все показания к МРТ головы но из за высокой стоимости этого обследования мы использовали УЗИ, которое в данном случае оказалось весьма информативным. УЗИ показало что это новообразование которое выходит из переносици (4-5 см глубина), прорастая и располагаясь под кожей над костями лба и правой стороны черепа, и ныряет в глазную ямку выдавливая глаз наружу. Новообразование имело однородную изоэхогенную структуру с густоточечной гипо- и гиперэхогенной зернистостью. Установив место расположения патологических тканей не составило труда провести множественную пункцию с цитологическим исследованием.
При цитологическим исследовании - в мазке на фоне умеренного воспаления обилие клеток переходного или неворсинчастого респираторного эпителия с умеренным количеством цитоплазмы и точечной вакуолизацией.
Клетки имеют все признаки злокачественности: анизокарриоз, конденсация хроматина крупными глыбками, выраженное одно или несколько ядрышек, разное ядерно-цитоплазматическое соотношение, частые фигуры митозов (стрелка). 
Регистрируются аномальные летальные митозы.
Можно писать учебник. Один из видов летального митоза - биполярный митоз с отставанием хромосом (красная стрелка). Двухъядерная клетка (черная стрелка).
А здесь вообще клетка взбесилась - мультиполярный митоз с образованием множества микроядер (в центре поля зрения).
Что же, прогноз для собаки неблагополучный, времени осталось мало (около месяца), мы даже не настаивали на химиотерапии. Переходная карцинома плохо реагирует на химию, есть данные об успешном применении пироксикам содержащего протокола цислатин+доксорубицин в паре с местным облучением. Авторам методики удавалось продлить жизнь на несколько месяцев.

24 жовтня 2016 р.

Лимфома у собаки, цитология лимфоузлов

Лимфома у собаки с детальным цитологическим исследованием лимфоузлов. Кобель, 7 лет, метис. Жалобы хозяев, что собака последние 2 недели вялый, меньше ест, визуально похудел, и периодически кашляет, конъюнктивит, при физических нагрузках - одышка. При осмотре увеличение всех поверхностных лимфоузлов (подчелюстных, заглоточных, предлопаточных, паховых и др.). В общем анализе крови - лейкоцитоз, все другие показатели в норме.
УЗИ органов брюшной полости - гепатоспленомегалия, увеличение лимфоузлов брюшной полости. Обратите внимание на классическую УЗИ картину селезенки при лимфоме - в паренхиме содержатся множественные гипоэхогенные узелки, кажется что вся селезенка в "дырках".
Собака. Лимфома. Селезенка.
Собака. Лимфома. Увеличение лимфоузлов брюшной полости.
На рентгене легких - прикорневой отек с ватообразными затемнениями в каудальных долях легких.
Прикорневой отек возникает из за вовлечения в патпроцесс лимфоузлов легких, вследствие чего и развивается отек легких.
При пункции лимфоузлов цитологическая картина лимфомы.
В мазке присутствуют преимущественно средние, большие и бластные формы лимфоцитов. Их размеры можно сравнить с нейтрофилами или эритроцитами (как единицами масштаба). Нейтрофилы в пунктате единичные (1-2 %) несмотря на значительное увеличение лимфоузлов.
Нужно потрудится чтобы найти малые лимфоциты, они единичные (красная стрелка). В нормальных или воспаленных лимфоузлах малых лимфоцитов - большинство, около 70 %.
Также встречаются частые патологические формы митозов. В центре поля зрения две клетки в состоянии митоза - оболочка ядра расстворилась, хромосомы конденсировались.
Еще один митоз с расхождением хромосом по полюсах.
Аномальный митоз когда хромосомы вышиковались в виде круга. В данном случае фигуры митозов в мазках частые. Клетки с митозом можно встретить и при воспалении/инфекции но их будет критически малое количество (например одна клетка на весь мазок).
В данном случае у собаки 4я стадия мультицентрической лимфомы - поражение всех лимфоузлов + поражение селезенки и печени. Лимфома у собак часто диагностируется на последних стадиях (4 - 5 стадия). 
После постановки диагноза хозяева собаки отказались от химиотерапии и настояли на эвтаназии. Наше мнение - всегда нужно пробовать химиотерапию, при лимфоме она хорошо действует. Часто наступает ремиссия, или же с помощью химии можно длительное время успешно контролировать лимфому. Позже мы опишем еще один случай лимфомы у собаки и последующую химиотерапию которую мы проводили.

16 жовтня 2016 р.

Фіброаденома молочної залози

У кішок новоутворення молочних залоз, як правило, виявляються злоякісними (раком молочної залози). По різним літературним даним співвідношення злоякісних до доброякісних новоутворень молочної залози (МЗ) в них складає 80% : 20%, або 90% : 10%. Одним із доброякісних новоутворень МЗ є фіброаденома. Описаний нижче випадок цікавий тим, що це не кішка, а кіт. Дійсно у кобелів та котів на практиці трапляються пухлини МЗ, вони можуть виявитись як злоякісними, так і доброякісними.
Кіт Ластік, 5 років, метис. Матеріал після видалення пухлини каудального пакета МЗ направив до нас в ОнкоВет на дослідження лікар ветеринарної медицини клініки VetHouse - Біленький Володимир (м.Вінниця).
Фіброаденома молочної залози
Новоутворення містить протоки, які оточує значна кількість стромальної пухкої та щільної волокнистої сполучної тканини. Клітини, що вистилають протоки, містять помірну кількість цитоплазми, овальне або округле ядро з центрально розміщеним базофільним ядерцем. Анізоцитоз та анізокаріоз спорадичний. Фібробластні клітини строми мають видовжене ядро, та невелику кількість цитоплазми, їх оточує значна кількість колагенових волокон. Анізоцитоз та анізокаріоз не виражений. Мітоз спорадичний.
Прогноз в даному випадку хороший, рекомендовано: спостерігати.

7 жовтня 2016 р.

Опыт применения карбоплатина при плоскоклеточном раке слизистых оболочек у кошки

Хотим поделится нашим опытом применения карбоплатина при плоскоклеточном раке слизистых оболочек. Очередная кошка с плоскоклеточным раком (ПКР) под языком. Это старая, исхудавшая кошка, кличка Микки, 16,5 лет. Изо рта обильное слюнотечение, жалобы хозяйки на то что кошка плохо глотает корм. На нашем опыте длительность жизни у кошек с ПКР слизистых оболочек составляла 1-3 месяца с момента диагностики. Терапия антибиотиками, глюкокортикостероидами, имуномодуляторами не давала существенного эффекта в плане продлевания жизни. К сожалению химиотерапия малоэффективна при ПКР, есть данные об эффективности ингибиторов тирозин киназы в контроле ПКР. Мы приняли решение проводить лечение с целью продлевания жизни. Для этого мы выбрали препарат группы платины - карбоплатин, так как есть данные об использовании последнего при ПКР у кошек. Другой представитель этой группы - цисплатин, не применяют у кошек из за острого токсического эффекта на почки и отека легких, которые приводят к смерти. Карбоплатин переносится кошками относительно хорошо, из побочки вызывая в основном возвратные симптомы почечной недостаточности, которые проходят через 7 дней (позже мы более детально опишем наши наблюдения по применению цисплатина и карбоплатина у собак и кошек). 
Плоскоклеточный рак слизистых оболочек у кошки под языком (до применения карбоплатина)
Карбоплатин вводился внутривенно в дозе 200 мг/м3, на большем объеме жидкости на протяжении 3-4 часов, рекомендуют более длительные введения - 8 часов и более, также вводился натрия тиосульфат. При использовании препаратов платины важно наводнять почки, что в паре с применением натрия тиосульфата снижает токсический удар.
Вид опухоли на 7й день после применения карбоплатина
Итак, что можно сказать по результатам химии? То же что и пишет литература - чуда не произошло, опухоль существенно не уменьшилась, разве что визуально можно отметить сморщивание новообразования на процентов 10. Но стоит отметить и положительные моменты - поверхность опухоли стала более гладкой, перестала кровить, кошка полностью перестала слюнявить, при вскармливании более охотно глотала корм (вероятно уменьшилась болевая реакция). Через 3 недели кошка получила доксорубицин в дозе 30 мг/м3. В суме прошло уже 5 недель с момента диагностики и начала лечения. Позже мы обязательно напишем какой оказалась продолжительность жизни у Микки при использовании химиотерапии. Справедливости ради стоит отметить, что у этой кошки самое массивное новообразование под языком которое встречалось нам до сих пор.

27 вересня 2016 р.

Злокачественная фиброзная гистиоцитома у собаки

Канекорсо, 9 лет, сука. Вялость, апатия, потеря веса, лейкоцитоз в общем анализе крови (биохимия в норме, как не парадоксально).
Под кожей по всему телу множественные узелки размером от 1-2 см до 7 см.
На рентгене признаки метастазирования в легких.

На УЗИ печени тоже метастазы - множественные гипоэхогенные узелки в паренхиме.
Множественная пункция с узелков под кожей с цитологическим исследованием: с первого взгляда может показаться что патологическая картина в мазках представлена исключительно круглоклеточной популяцией.
Но при более детальном обследовании выявляются также веретенообразные клетки с признаками фибробластной диференциации (стрелка).
В мазках также присутствуют единичные мультиядерные клетки (черная стрелка), и клетки с аномальным митозом (красная стрелка).

Именно наличие смешанной круглоклеточной + веретенообразной популяции, а также присутствие мультиядерных клеток являются характерными цитологическими признаками злокачественной фиброзной гистиоцитомы (MFH - malignant fibrous histiocitoma). Еще совсем недавно MFH относили к группе фибросарком, но со временем накопленные данные указывали, что MFH имеет другое происхождение нежели фибросаркома, и судя по всему происходит из гистиоцитарного ростка клеток. Злокачественная фиброзная гистиоцитома по нашим наблюдениям также отличается и по течению от фибросаркомы. Фибросаркома часто дает повторное прорастание на месте удаления, метастазы возникают существенно позже, в то время как MFH дает множественные высеянные метастазы которые проявляются выражено.

26 серпня 2016 р.

Фибросаркома мягких тканей, или откуда берутся метастазы

К нам на онкологический осмотр пришла собака Чуча, сука, английский бульдог, 4,5 лет. В октябре прошлого года в клинике "Альф" (г. Ирпень) ветеринарный врач ортопед, а также оперирующий хирург-онколог Войтюк Максим Викторович удалил ей на шее массивное новообразование мягких тканей со значительным инвазивным прорастанием. Опухоль была направлена к нам на гистологию. Результат был ожидаемо неутешительный - фибросаркома мягких тканей.
Фибросаркома мягких тканей
На гистологии классика, "раковая" соединительная ткань образовывает муаровые структуры.
В новообразовании присутствует густоклеточная пролиферация веретенообразных клеток которые образовывают пучки направленные в разных проекциях.
Опухолевые клетки имеют нечеткие границы, небольшое количество эозинофильной цитоплазмы, овальное али продолговатое ядро с мелкозернистым хроматином и выраженным одним, или несколькими ядрышками. Анизокариоз выраженный. 1-2 митоза на большое поле зрения (400х), часто с аномальными формами. Присутствуют участки некроза.

На послеоперационном обследовании метастазов не было обнаружено. По результатам гистологии хозяевам было предложено провести адьювантную химиотерапию в количестве 5-8 циклов по схеме: доксорубицин и эндоксан 1й день - винкристин 8й день - винкристин 15й день = один 21-дневный цикл. Далее обследование на рост метастазов с принятием решения по дальнейшим действиям. Мы консультировали по проведению химиотерапии в той же клинике где удаляли опухоль. Хозяев хватило только на два полных цикла. В целом собака чувствовала себя удовлетворительно, за исключением долго заживающих швов на шее (удаленная опухоль была действительно огромная, с мужской кулак или более), и незначительных расстройств ШКТ из за интоксикации от химии. Но потом все было нормально, и владельцы не приходили в клинику с собакой. И вот спустя 10 месяцев после операции они направлены к нам на онкологический осмотр. Жалобы хозяев - что собака за последние 2 месяца похудела на 5-7 кг, стала меньше есть, и более вялой, последние 2 недели после прогулки появляется кратковременная одышка.
Общий анализ крови показал лейкоцитоз. На рентгене легких метастаз опухоли. 
Фибросаркома - очень агрессивная злокачественная опухоль, и имеет тенденцию часто повторно прорастать на месте удаления, отдаленные метастазы диагностируются как правило позже. В данном случае повторного прорастания на шее не произошло что говорит о хороших навыках хирурга, он удалил опухоль с большим запасом краев здоровой ткани (со слов самого врача он захватил 2-3 см здоровой ткани, краев не было только в области сонной артерии). Также определенную роль в этом сыграла химиотерапия, хоть и не полный курс. Безусловно продолжение курса химиотерапии замедлило бы рост метастазов, продлило бы время общения владельцев с питомцем, и может быть, мы бы не увидели метастаза в легких сейчас, через 10 месяцев, или он был бы значительно меньших размеров. У Вас возникает вопрос, почему не было обнаружено метастазов после операции? Это очень просто. На момент обследования могут присутствовать метастазы на клеточном уровне, так называемые "высеянные" метастазы ("seeded metastases"). Их невозможно определить ни с помощью рентгена, ни УЗИ, ни ПЭТ КТ диагностики (последняя - самая точная диагностика метастазов которая пока животным в нашей стране не проводиться). Именно за их возможным ростом онкологи наблюдают в динамике, после удаления злокачественных опухолей. Еще один возможный вопрос - способна ли химиотерапия после операции убить эти микроскопические метастазы? По этому поводу ранее точились дискуссии, но последние наблюдения говорят о том, что адьювантная химиотерапия не способна убыть "высеянные" метастазы. Но замедлить рост с ее помощью иногда (не во всех случаях) все же можно. Поэтому выбирается такой алгоритм - адьювантная химия после операции (при отсутствии видимых метастазов), и потом обследование на метастазы. Если есть рост - химия проводится всю оставшуюся жизнь, если нет - то делают перерыв, и в динамике наблюдают за пациентом.

В данном случае была предложена пожизненная химиотерапия для продлевания жизни. Возможно рассмотрение варианта удаления пораженной доли легкого после МРТ с контрастом (если она окажется такая одна). Но владельцы были очень расстроены результатом исследования, должны были ехать к своему врачу и советоваться. Чем все закончилось пока мы не знаем.