25 листопада 2016 р.

Лечение лимфомы у собак

Еще один клинический случай. Это Дейв (нем.овч. 7 лет) и у него лимфома. Поступил он к нам с вялостью, апатией, отказом от еды, увеличенными всеми поверхностными лимфоузлами, сильным отеком шеи и морды. На правом глазе - помутнение. 
Ухудшение состояния произошло резко - за 2 недели. При онкологическом обследовании - увеличение брюшных лимфоузлов, и гепатоспленомегалия на УЗИ, слабовыраженный прикорневой отек на рентгене, в анализах крови лейкоцитоз, нормальное количество эритроцитов и тромбоцитов, повышение щелочной фосфатазы, другие показатели в норме. При множественной пункции поверхностных лимфоузлов с цитологическим исследованием - лимфома.
В мазках популяция лимфоцитов представлена преимущественно средними, большими и бластными формами. Регистрируются частые митозы (черные стрелки). Пролимфоцит с ядром в котором хроматин конденсирован крупными глыбками (coarse chromatin) красная стрелка.

Учитывая данные УЗИ и рентгена - 4я стадия лимфомы. Для лечения был выбран СНОР протокол*. Уже после первого сеанса химиотерапии у Дейва наступила почти полная ремиссия (практически все лимфоузлы уменьшились до нормальных размеров, те что нет - уменьшились существенно), полностью сошел отек с глотки. До этого он был настолько выраженный, что невозможно было даже надеть намордник.
Дейв через неделю после первого сеанса химиотерапии.

Интересно, что и состояние правого глаза вернулось в норму, и говорит о том что его поражение было вызвано лимфомой.
Обратите внимание на состояние правого глаза, помутнение исчезло.
Вчера Дейв прошел уже 4й сеанс химии, чувствует себя хорошо, "бегает через забор к своей девушке", со слов хозяйки))) Качество жизни, можно сказать, отменное) Мы не знаем сколько продлится ремиссия у Дейва, пока следуем протоколу, в сумме запланировано 2-3 цикла, с вероятным переходом потом на таблетки. Для этого нужно чтобы ремиссия продержалась 2-3 месяца (на данный момент она составляет 28 дней). 
*СНОР протокол для лечения лимфомы у собак: Доксорубицин - 30 мг/м2 (для собак до 10 кг - 1 мг/кг) в/в на 1й день. Циклофосфамид - 200 мг/м2 в/в на 1й день. Винкристин - 0.75 мг/м2 в/в на 8й и 15й день. Преднизолон назначается в фоновом режиме начиная с 2 мг/кг в/м или per os каждые 24 часа (каждую неделю доза уменьшается в 2 раза, всего курс не более 4х недель).
Дополнительная информация по лимфоме собак
http://oncovet-link.blogspot.com/2016/10/blog-post_24.html
http://oncovet-link.blogspot.com/2016/11/blog-post.html
http://oncovet-link.blogspot.com/2015/10/blog-post_19.html

15 листопада 2016 р.

Метапластична карцинома молочної залози у собаки

Пацієнт: Такса, сука, 4 роки, некастрована.
Досліджуваний матеріал: новоутворення молочної залози (вузлик в діаметрі ~ 2 см).
Направив: Лікар ветеринарної медицини клініки "ЗООВЕТ" (Новосілки) - Козловський В. М.

Сьогодні ми поговоримо про незвичайний підвид злоякісних пухлин молочної залози - метапластичну карциному. Унікальність цього виду карциноми полягає в тому, що клітини епітеліального походження молочної залози демонтрують хондроїдну, веретеноподібну, плоскоклітинну або остеоїдну диференціацію. Тобто, іншими словами ракові клітини ектодермального походження перетворюються на ракові клітини з ознаками мезенхімального походження - таким чином набуваючи саркоматоїдних ознак. Причини цього явища до кінця не зрозумілі. Однак результати генетичних досліджень свідчать про те, що відбувається збій в цілій низці ЕМТ генів (epithelial–mesenchymal transition genes). Припущення, яке висловлювалось в деяких статтях, що метапластичні карциноми - це протокові карциноми, підтвердилось і внашому випадку. 
Видно, що новоутворення представлене протоками в просвіті яких присутні клітини, які не схожі на епітеліальні/залозисті, а демонструють ознаки хондроїдної диференціації.
Ці клітини виступають в просвіт протоки утворюючи папілярні структури. 
Інвазивне проростання метапластичної карциноми. Вгорі - хондроїдна диференціація, внизу - наближається до веретеноподібної.
В окремих ділянках проток метапластичні клітини повністю закривають просвіт проток та демоструюь інвазивне проростання в сполучнотканинну строму молочної залози. На цьому етапі метапластичну карциному можна сплутати із хондросаркомою, остеосаркомою та іншими саркомами в залежності від переважаючого перетворення клітин. Матапластична карцинома може демонструвати відразу декілька перетворень. 
Якщо відкинути взагалі онкологію, мене в цій історії вражає той факт, що будь який вид сформованої тканини, яка вже не є стовбуровою чи мультипотентною, в нашому організмі можливо може перетворитись в інший вид тканини (як наприклад епітеліальна в сполучну у цьому випадку) завдяки цим ЕМТ генам. Якщо колись лікарі зможуть контролювати ці гени, то це буде прорив в медицині. З цього приводу є цікава стаття на Паб Меді www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4240281/ однак прочитавши її я зрозумів, щоб в цьому розбиратись необхідні глибокі академічні знання в генетиці..

3 листопада 2016 р.

Лимфома у мопса

К нам в клинику поступил мопс, Булка, 4 года, сука, 8 кг. У собаки 1,5 мес назад увеличились лимфоузлы. В одной из сетевых клиник Киева на протяжении 1 месяца лечили эрлихиоз преднизолоном и доксициклином без улучшения состояния. Хозяева здавали кучу анализов, среди которых можно выделить постоянно шкалящие уровни ЛДГ, не выраженный лейкоцитоз и не выраженную анемию. По результатам цитологического исследования лимфоузлов цитолог той клиники поставил диагноз - токсический лимфаденит.
Булка на первом сеансе химиотерапии, во время введения доксорубицина.

На момент нашего первичного онкологического осмотра собака уже 1 неделю плохо ела, увеличены все поверхностные лимфоузлы (подчелюстные, заглоточные, предлопаточные, паховые, регионарные молочной железы и др.), отек глотки и носовых пазух, собака не могла дышать носом вообще, дышала только ртом и то проблемно, через это уже несколько дней Булка не спала. УЗИ показало гепатоспленомегалию, увеличение лимфоузлов брюшной полости. Селезенка была выражено увеличенной, изоэхогенной, классическая "дырчастая" структура как при лимфоме не отмечалась. На рентгене - прикорневой отек (что говорит об увеличении лимфоузлов грудной полости).

Цитологическое исследование всех поверхностных лимфоузлов показало лимфому.
В мазках популяция лимфоцитов представлена преимущественно средними, большими и бластными формами. Регистрируются двухъядерные клетки огромных размеров подобные клеткам Березовского-Штернберга при человеческой лимфоме. 
Клетки Березовского-Штернбергав (зеленая стрелка) в нашем случае регистрировались часто. По сути это лимфобласты в состоянии митоза, которые регистрируются в центральных органах иммуногенеза, но не в периферических которыми являются лимфоузлы. Желтая стрелка - малый лимфоцит, красная - плазматическая клетка.
Регистрировались также аномальные митозы.
Стоит отметить, что картина лимфомы была размытой в подчелюстных, заглоточных и подколенных лимфоузлах, а наиболее четкой в предлопаточных и регионарных молочной железы. Это может быть связано с тем что собака находилась месяц на терапии преднизолоном. Преднизолон смывает цитологическую картину лимфомы - это известный факт, поэтому когда есть подозрение на лимфому, лучше воздержатся от назначения стероидов, они могут дать ложно отрицательный результат. По этой причине возможно и селезенка на УЗИ была не классической с "дырками". Еще один минус слепого назначения стероидов - преднизолон снижает чувствительность и стимулирует быстрое привыкание раковых клеток к химиопрепаратам. Преднизолон при лимфоме назначается максимум на 3-4 недели на стадии индукции ремиссии. Итак у Булки 4я стадия лимфомы, есть вовлечение селезенки и печени. Для химиотерапии было выбран CHOP протокол. Преднизолон все таки решили назначить, важно было быстро достичь ремиссии. Лечение подействовало, Булке стало легче существенно уже после первого курса химии, лимфоузлы постухали, ушел отек верхних дыхательных путей, собака стала дышать носом, чувствовала себя абсолютно здоровой, наступила ремиссия. К сожалению длилась она недолго, через 1,5 мес лимфоузлы опять умеренно (не так как было в начале) увеличились, несмотря на то что сеансы химиотерапии продолжались. Еще через неделю у собаки появились симптомы атаксии - слабость задних конечностей, которые мы поначалу спутали из побочкой от химиотерапии. Также она похудела на 2 кг. Слабость задних конечностей может быть при терапии циклофосфамидом, хотя как правило этому предшествуют выраженные расстройства желудочнокишечного тракта, у собаки же все время был хороший аппетит. Все стало явным когда у Булки появились эпилептические припадки - неврологические расстройства были признаком поражения ЦНС. Это уже 5я стадия лимфомы (когда в патпроцес вовлекается ЦНС или костный мозг). Доксорубицин с эндоксаном практически не действовали, пошло привыкание к химиопрепаратам, это явление самая большая проблема при длительном лечении лимфомы. Здесь привыкание наступило рано, через 1 мес 3 недели, причин этому две - лимфома установлена на поздних стадиях (4я стадия), также предварительное применение преднизолона могло снизить чувствительность лимфомы к химиопрепаратам. Были показания к использованию L-аспаргиназы но ее нет у нас на рынке (иногда задаюсь вопросом как медики справляются с аналогичными проблемами, у нас очень ограниченное количество химиопрепаратов на рынке, как и чем они лечат рак у людей?). Дополнительное назначение цитозара и фенобарбитала (корвалтабс) несколько улучшили неврологическое состояние, поначалу приступы эпилепсии ушли, собака лучше опиралась на задние конечности. Позже после одного из припадков собаки не стало. Выживаемость составила 78 дней, из них 50 с хорошим качеством жизни (расстройства в виде загазированности ЖКТ, твердый живот, при отменном аппетите и активности) + 28 с удовлетворительным качеством (эпилептические припадки, атаксия задних конечностей, хороший аппетит, активность +). В случае лимфомы вся терапия направлена на продлевание времени общения владельцев с животным, при этом акцент делается на хорошее качество жизни больного. Здесь хозяева согласны были на лечение, в отличие от прошлого нами описанного случая. Каждый делает для себя выбор готов ли он бороться за то время которое осталось провести с собакой или кошкой. Я благодарен владельцам Булки за доверие к нам, и весь тот путь который они прошли.