Семинома

К нам в клинику поступил собака с симптомами хромоты на задние лапы. Собака отказался от еды, температура 39,5.

При осмотре выявилось покраснение в области паха, и при пальпации полости малого таза прощупывались образования.

На УЗИ видны два больших неоднородных новообразования возле простаты диаметром 5 см.

Сама простата визуализируется, она гиперэхогенная, есть гиперплазия, но видно что эти новообразования не связанны с простатой. Также отсутствовали симптомы дизурии.

Позже из анамнеза мы узнали что у собаки осенью прошлого года в другой клинике удалили какую то шишку, которая образовалась на одном из семенников. Причем хозяева сами настояли чтобы врач удалила именно эту шишку, сам семенник оставив, хотя им настоятельно было рекомендовано провести кастрацию. Наши врачи узнав этот факт сразу же предположили что та шишка семенника и эти новообразования в полости малого таза могут быть связаны между собой. Была проведена пункция с цитологическим исследованием которая показала что эти новообразования - метастазы семиномы.

Видно, что клетки семиномы - это морфологически круглые клетки (хоть семинома и не относится к группе  круглоклеточных новообразований), в них не выражены междуклеточные связи (таким образом их не спутаешь например с клетками простаты). Простыми словами и доходчиво - это раковые предшественники сперматозоидов. Клетки содержат большое круглое ядро с шероховатым хроматином, и одним большим или нескольким ядрышками, цитоплазма слабобазофильная.

Обратите внимание на разные размеры ядер, и присутствие митозов (стрелки). 

По статистике 95% новообразований семенников это семиномы. Семинома не является агрессивной опухолью, может метастазировать в лимфоузлы малого таза (ободочной кишки) лишь в запущенных случаях (на поздних этапах своего развития). Как правило на своевременном удалении пораженного семенника, или кастрации все заканчивается. Теперь же мы имеем метастазы, при чем вызваны они судя по всему именно не правильным хирургическим подходом без придерживания правил бластики и абластики. Учитывая то что семинома все таки метастазирует редко именно удаление шишки без удаления семенника привело к разносу клеток семиномы. Вина в происшедшем лежит не только на хозяевах которые настояли на сохранении семенников, но и на враче. Врач не должен был идти на поводу у хозяев, а отказать в операции. 

Прогноз был озвучен как неблагоприятный (большие размеры опухолей, наличие паранеопластического синдрома - жар, болевая реакция, кожная реакция), даже в случае химиотерапии (был предложен протокол доксорубицин + карбоплатин). Владельцы отказались и через неделю собаку усыпили.

Мы не один раз встречались с семиномами семенников. При удалении семенника или кастрации такие собаки еще долго жили, и каких то осложнений у них не возникало. 

Сиалоцеле (мукоцеле слюнной железы)

Новообразование у кошки под левым ухом (возраст 16 лет). 

Мы поставили цитологический диагноз - сиалоцеле (мукоцеле слюнной железы). В другой клинике врач онколог ошибочно поставил с помощью пункции ошибочный диагноз "фибросаркома" при этом описав веретенообразные клетки которых в мазке нет. Сиалоцеле - это кистозновоспалительное преобразование слюнной железы, причиной которого является травма, и в отличие от фибросаркомы является доброкачественным новообразованием. Сиалоцеле оперируют - удаляют воспаленную слюнную железу. В другой клинике сказали что нужно кошку усыпить.

 С места пункции выделяется инфицированная вязкая слюна.

Окраска по Райту (Лейкодиф 200)

 

При пункции натягивается вязкий аспират. На цитологическом исследовании при окраске по Райту слизь окрашивается в розовый цвет образуя фон на котором присутствуют дегенеративные и недегенератывные нейтрофилы, и вакуолизированные макрофаги, редко пласты эпителиальных клеток которые не демонстрируют атипии.

В отличии от фибросаркомы которая твердая на ощупь, сиалоцеле мягкое и флюктуирует при пальпации. Сиалоцеле (мукоцеле слюнной железы, или ранула) патологическое накопление слюнного секрета за пределами проток, которое возникает после травматизации выводящих проток. Позже развивается инфекция и воспаление. Кошке несмотря на возраст была проведена экстирпация подчелюстной слюнной железы и назначена антибиотикотерапия. Подчелюстная слюнная железа состоит из нескольких долей, при хирургическом удалении важно внимательно удалить и полностью зачистить остатки ткани железы. Если оставить часть ткани железы то в дальнейшем будет свищевание слюны, или накопление ее под кожей.

Мастоцитома

В клинику к нам привели лабрадора, суку, 11 лет, с новообразованием под кожей на щеке, которое резко появилось 2 недели назад, и пока что сохраняет размеры (на момент приема 3,5 см в диаметре). Хозяева хотели удалить эту "шишку". Но проведенное предварительное цитологическое исследование показало что это мастоцитома.

Метод: тонкоигольная аспирация с приготовлением мазка. Окраска по Райту.

На фоне значительного количества эозинофилов и эритроцитов присутствуют круглые клетки, которые имеют в цитоплазме огромное количество метахромных мелких гранул и однородное ядро, которое не демонстрирует выраженной атипии. 

Высокодифференцированные мастоцитомы как правило имеют много гранул, и редкий митоз, низкодифференцированные - малое количество гранул, или последние отсутствуют вообще, и частый митоз. Хотя грэйд опухоли по правилам определяется с помощью гистологии.

В некоторых клетках гранулы полностью закрывают ядро и делают его невидимым. В данном случае мы имеем дело скорее всего с высокодифференцированной мастоцитомой. Точки в свободном поле зрения - это не бактерии и не грязь/артефакты, это гранулы с тучных клеток, которые содержат гистамин и гепарин. Обратите внимание на присутствие значительного количества эозинофилов которые сопровождают тучные клетки, это помогает в диагнозе.

Еще несколько слов об окраске на тучные клетки. Краски по Романовскому (Diff-Quik) и по Райту (Лейкодиф 200) вполне могут использоваться для диагностики мастоцитомы. Они хорошо красят тучные клетки с большим и средним количеством гранул, а вот в низкодифференцированных мастоцитомах гранулы можно увидеть не всегда. В этом случае рекомендуют окраску по Гимза или толуидиновым синим, которые выявляют даже небольшое количество гранул. Когда нужно исследовать ядро - рекомендуют окраску по Папаниколау, в которой гранулы не окрашиваются.

Это часто встречающееся новообразование у собак (и очень редко у людей). Мастоцитома требует очень аккуратного подхода в лечении. В случае хирургического удаления должны быть сохранены края раны 5 см в стороны, и 2 см в глубину, или к ближайшей фасции (в случае высокодифференцированной мастоцитомы допускается края раны 3 см).  Если не сохранить такие большие края, то со временем на месте операционной раны происходит бурное разрастание мастоцитомы, с инвазивным ростом и метастазированием. Тем более, речь об удалении как правило идет в случае мастоцитом 1-2 см в диаметре. В нашем же мы имеем образование 3,5 см, а значит скорее всего есть метастазы в регионарные лимфоузлы (кстати у этой собаки левый подчелюстной лимфоузел немного больше правого). Да и удаление всей левой стороны верхней губы хозяев не устроило. Наиболее рациональным и правильным, по нашему мнению, является медикаментозный контроль. В последние годы в лечении мастоцитом хорошо зарекомендовали себя ингибиторы тирозин киназы (палладия и масивет), но это весьма дорогостоящее лечение. Также хорошо помогает преднизолон+винбластин, но последнего сейчас нет в Украине. Пока что мы назначили только преднизолон, хозяева уехали на 2 недели, когда приедут лечение изменим. Рассматриваем варианты преднизолон+винкристин, и преднизолон+циклофосфамид, ломустин?.