16 березня 2016 р.

Лейомиосаркома кишечника у кошки

Вот такой патматериал поступил к нам с клиники ВетМир (Киев). Это участок тонкого и толстого отдела кишечника длинной 8-9 см. У кошки на протяжении нескольких месяцев наблюдались симптомы непроходимости (периодическая рвота и др.), была проведена диагностическая лапаротомия и резекция кишечника. 
Что бросается в глаза внешне при осмотре, так это то, что участок кишечника очень плотный, и не сгибается.
На поперечном разрезе видно что мышечная стенка выражено утолщена, а просвет полностью закрыт.
Видно переход нормального кишечника в патологически суженный участок.
Гистологическое исследование показало что мышечная стенка (1) в участке патологического изменения представлена мезенхимальной массой с клетками миогенной диференциации, которая значительно расширяясь поднимает слизистую оболочку и подслизистую основу, таким образом значительно суживая просвет кишечника. Клетки опухоли веретенообразны, расположены листовидно, переплетаясь образуют правильной формы потоки пучков. Клетки имеют нечеткие границы, содержат умеренное количество эозинофильной цитоплазмы, содержат одно овальное или значительно продолговатое ядро с хорошо конденсированным хроматином и одним-двумя ядрышками. Незначительный анизоцитоз, незначительный анизокариоз, незначительный клеточный плеоморфизм. Данное новообразование может быть классифицировано как высоко-диференциированная желудочно-кишечная стромальная опухоль, веретенообразный тип (GIST, spindle cell type), или как высоко-диференциированная лейомиосаркома кишечника. 2 - слизистая оболочка.
Слизистая оболочка образует структуры морфологически соответствующие трубчастым воспалительным полипам, которые возникли, возможно, вторично к сужению кишечника и хронического раздражения из за непрохода.
Собственная пластинка и подслизистая основа под полипами инфильтрирована лимфоидными клетками (л), что характерно для воспалительных полипов.

Лейомиосакома - это рак гладкой мышечной ткани. Как правило она встречается в органах которые содержат относительно много мышечной ткани (кишечник, пищевод, матка). Лейомиосаркома часто высокодиференциирована, не обладает способностью давать отдаленные метастазы, и склонна, наоборот, к инфильтративному, а вернее, ползущему росту в пределах гладкомышечной ткани (участок измененного отдела кишечника или матки со временем будет увеличиваться). В кишечнике лейомиосаркому называют желудочно-кишечной стромальной опухолью (GIST - gastrointestinal stromal tumor). Лечение хирургическое, химиотерапия неэффективна.

11 березня 2016 р.

Уточнение, перепроверка гистологического диагноза

Очень интересный клинический случай. К нам в клинику поступил кот Ричи, 16 лет, с новообразованием на щеке для уточнения диагноза. Уже была сделана гистология, и в другой лаборатории поставлен диагноз. История такова: сначала у кота на щеке появился шарик, меньше 0,5 см в диаметре, который в другой клинике удалили и сдали на гистологическое исследование. Их патогистолог поставил диагноз - дерматофиброма (образец №199/16 от 21.01.16). Через время у кота на этом месте выросла новая масса, но уже не на коже, а внутри губы. В другой клинике часть этого новообразования была удалена и сдана на повторную гистологию, с результатом - лейомиосаркома (№ 416/16).
Прочитав заключение, у меня данные диагнозы вызвали некоторое сомнение. Лейомиосаркома - это рак гладкой мускулатуры, он и его доброкачественный вариант, лейомиома, встречаются преимущественно в органах с гладкой мускулатурой, это матка, пищевод, кишечник. Лейомиосаркома кожи - крайне редко встречающееся новообразование, даже в условиях патогистологической лаборатории. Другими словами, если у вас встретился случай лейомиосаркомы кожи, то в этот день можно смело идти и покупать лотерейный билет...

А теперь по очереди. Итак, при осмотре у кота новообразование достаточно внушительных размеров, мягкое, пружинистое на ощупь под кожей в толще верхней губы.
При осмотре стекла №199/16 от 21.01.16 - хорошо ограниченное, неинкапсулированное новообразование, которое представлено ориентированными в разных направлениях пучками фибробластных веретенобразных клеток с продолговатыми/сигаровидными ядрами, в которых равномерно распределен хроматин.
Если бы я не знал о факте повторного прорастания, возможно тоже, как и тот патогистолог, диагностировал бы это как дерматофиброму, уж очень маленького размера был этот шарик, может быть миллиметра 3 в диаметре. Но теперь зная всю историю диагноз на этом стекле не вызывает сомнения - высокодиференциированная фибросаркома. 
Во первых, на границе образования и здоровой ткани присутствует инвазивный рост - раковые клетки (стрелки) расслаивают мышечные волокна (звездочки).
Во вторых, по сравнению с дерматофибромой, данное новообразование высококлеточное с компактной стромой. В дерматофиброме между клетками присутствует большее количество междуклеточного вещества - эластичных волокон, здесь их мало. В сомнение вводит лишь малые размеры образования. 
Тааак, значит сейчас на втором стекле (материал с повторного прорастания) по идее должна быть тоже фибросаркома. Но здесь у меня вызвала замешательство неувязка. Фибросаркома - это относительно плотное на ощупь новообразования, а у кота сейчас оно мягкое, пружинистое, чуть ли не флюктуирует.
Смотрим стекло № 416/16 -
Материал с повторного прорастания: новообразование представлено веретенообразными и звездчатыми клетками которые формируют пучки ориентированные в разных направлениях. Ядра клеток с сигаровидных преобразовались в овальные. Умеренно выражены плеоморфизм, анизоцитоз и анизокароз. 
Присутствуют междуклеточные пространства (звездочки). Местами на срезе масса более солидная, и меджуклеточные пространства выражены минимально, в других участках между клетками присутствуют более выраженные пространства в виде пустот или заполненные эозинофильным материалом. Диагноз на втором стекле - миксофибросаркома.
Разъяснение: фибросаркома - это опухоль образована раковыми клетками соединительной ткани - фибробластами, которые в нормальных тканях должны продуцировать междуклеточное вещество - коллагеновые и эластичные волокна. В фибросаркоме эти клетки практически не продуцируют междуклеточное вещество (или продуцируют его мало), а в основном "занимаются" делением. Но иногда раковые фибробласты в качестве междуклеточного вещества могут продуцировать мукоид - вязкую жидкость, как в нашем случае на стекле 416/16. Она образует между клетками пространства которые окрашиваются эозинофильно, или пустоты (вероятно из за того что мукоид вымылся в процессе заливки). На макроморфологии это приводит к тому что опухоль становится мягкой.
Свое предположение мы подтвердили дополнительно цитологическим исследованием. В аспират натянулось небольшое количество вязкого вещества.
На цитологии присутствуют единичные или в виде пластов веретенообразные и круглые клетки, фон образует значительное количество эозинофильной массы. Высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение, ядро в клетках большое, содержит одно выраженное ядрышко и конденсированный грубыми глыбками ("шероховатый") хроматин.
Присутствуют митозы.
Иногда в мазке встречаются фибробласты которые больше напоминают круглые клетки, и внешне похожи на гистиоциты. Наличие данных клеток характерная особенность миксофибросаркомы, из за этого ее еще называют миксоидным вариантом злокачественной фиброзной гистиоцитомы. Итак, картина представляется следующей, сначала была фибросаркома (была интерпретирована как дерматофиброма), которая трансформировалась и перешла в миксофибросаркому. То что это саркома нет сомнений, только на наш взгляд это не лейомиосаркома которая встречается крайне редко, а фибросаркома которая на этом месте у котов бывает чаще. История кончилась ничем, от хирургического удаления (всей верхней губы) и химиотерапии хозяева отказались. Кот себя чувствовал относительно хорошо, только мало ел, и в анализах крови - лейкоцитоз, более того - коту 16 лет. К нам в клинику владельцы пришли перепроверить диагноз, в надежде что это может быть не рак.

7 березня 2016 р.

Карцинома молочной железы

Собака Лора, сука, доберман, 8 лет. Новообразование молочной железы, каудального правого молочного пакета. Паренхима молочной железы диффузно изменена.

Классическая протоковая карцинома молочной железы. Опухолевые клетки полигональной и овальной формы внутри проток образуют решетчатую структуру, так называемый "крибриформный пэттерн" (cribriform pattren), в котором промежутки между раковыми клетками напоминают дырки в швейцарском сыре. Ядро содержит преимущественно одно ядрышко и конденсированный грубыми глыбками хроматин. Присутствуют участки некроза (Н) которые представлены аморфным эозинофильным материалом смешанным из клеточными уламками, некротизированными нейтрофилами и макрофагами. Участки лимфоцитарного воспаления (Л).
Как видно началу образования так называемых "комедо" (некротических участков в центре скопления раковых клеток) необязательно должен предшествовать переход решетчатого типа в солидный, как часто описывают в учебных пособиях. Некроз возникает из за недостаточного питания раковых клеток.
Митозы (белые стрелки), и аномальные размеры ядер опухолевых клеток (черная стрелка). Комедо/некроз (Н).
Умеренный и выраженный анизоцитоз и анизокариоз. Обратите внимание на присутствие гиперхромных ядер(белые отметки) и митозов (черные отметки). Начало некроза клеток (показаны стрелками), сморщивание ядра - карриорексис.
Присутствуют участки микроинвазивного прорастания.
Данное новообразование было диагностировано как комедокарцинома молочной железы по (Goldschmid et al., 2010). Хозяева отказались от послеоперационной химиотерапии. Через 2 месяца у собаки развился паранеопластический синдром и ее усыпили.

2 березня 2016 р.

Липосаркома у кошки

Липосаркома у кошки
Кошка, 10 лет, перед повторным удалением липосаркомы в области левых грудных мышц. Первый раз кошка поступила к нам 4,5 месяца назад с новообразованием под кожей в области левого краниального молочного пакета. Было произведено удаление молочного пакета с регионарным лимфатическим узлом. Цитологическое и гистологическое исследование показало что данное новообразование оказалось не новообразованием молочных желез а раком жировой ткани - липосаркомой.
Сейчас произошло повторное прорастание липосаркомы. Кошка перед повторным удалением, видно рубец значительных размеров который остался после прошлой операции.
Цитология (окраска по Райту): клетки липобласты не накапливающие жир, с предельно высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением. Как мы, такие модные цитологи, определили что это именно липобласты? :) Потому что мы подтвердили свое предположение провев гистологическое исследование.
Новообразование характеризуется одновременным присутствием участков характерных для высоко-диференциированной - липогенной (1) и низко-диференциированной ("fatfree" вариант) - нелипогенной (2) липосакомы (гематоксилин - эозин).
В липогенном компоненте присутствуют липобласты со значительной мультивакуолизирован-ной цитоплазмой, то есть накапливающие жир, и темным экцентрично расположенным ядром (гематоксилин - эозин).
Нелипогенный участок отвечает миксоидно/круглоклеточной липосаркоме, в ней встречаются разслоенные мышечные волокна (розовые), что характеризует инфильтративое прорастание (гематоксилин - эозин).

Из личного опыта клиники можно сказать, что к липомам и липосаркомам склонны тучные животные. Кстати у данной кошки появилось подвижное новообразование на грудной клетке под кожей с правой стороны которое оказалось липомой. В случае последней диагностика не вызывает затруднений. В цитологическом аспирате - высокодиференциированные жировые клетки.
Липомы встречаются и у худых животных, но у тучных они часто множественные, располагаются на животе, их можно спутать с опухолями молочных желез .
Липосаркома не является агрессивной опухолью. Метастазы встречаются редко, а вот повторное прорастание в 95% случаев. Важно не затягивать с удалением, потому что опухоль инвазивно растет, расслаивая мышцы. Чем раньше удалить тем меньше соседних тканей убывает. Повторно все равно придется оперировать. Рекомендуют обильно орошать раневой дефект растворами (например физраствором), это якобы вымывает раковые клетки. Если бы мы были Америке, там бы после удаления, еще дополнительно облучили бы местно. Лучевая терапия показана как дополнительная при липосаркомах. Но при этом все равно повторное прорастание наблюдается часто. Есть несколько подвидов липосаркомы. В нашем случае мы имеем дело с де-диференциированной липосаркомой - самым агрессивным подвидом липосарком. Она характеризуется одновременным наличием участков высокой и низкой диференциации.