19 грудня 2016 р.

Пухлина значних розмірів - який прогноз?

Незавжди великі розміри пухлини говорять про те, що вона злоякісна. Ось декілька практичних порад ветеринарним лікарям на прикладі нашого клінічного випадку, який закінчився добре.

До нас в клініку поступила собака Мушка, 8 років. Розміри новоутворення, яке росло вже тривалий час (декілька місяців) нас дещо вразили, однак собака почувала себе добре, ніяких симптомів хвороби не проявляла.
На УЗД новоутворення мало ізоехогенну дрібнозернисту структуру, знаходилось під грудними м'язами і було добре відмежоване від навколишніх тканин. Рентген показав, що новоутворення не проникає в грудну порожнину.
Діагностична пункція з цитологічним дослідженням виявило зрілі адипоцити без атипії. 
Діагноз - ліпома (інфільтративна ліпома - ?).
Незважаючи на свої розміри новоутворення виявилось доброякісним. Дійсно, якщо пухлина довго росла, досягла значних розмірів і при цьому собака не померла за цей період від метастазів, або ж не демонструє жодних симптомів паранеопластичного синдрому - це всі ознаки в сторону доброякісного процесу.
Під час хірургії ми збирались обережно відділяти новоутворення із краями здорової тканини, в разі інфільтративного проростання - видаляти навіть частини м'язів. Однак, коли ми розрізали грудний м'яз - ця штука вискочила з під нього наче силіконовий імплант.
 
Вигляд пухлини, яка трошечки полежала в формаліні.
Власники самі не повірили, що це доброякісне новоутворення, тож наполягли на гістологічному дослідженні, яке підтвердило що це дійсно ліпома :) В кармані між м'язами за тиждень однократно зібралась рідина, яка через дренаж була видалена, згодом ще за тиждень тканини зрослись і все зажило нормально.

9 грудня 2016 р.

Рак печени у кота

Один из наших коллегиальных случаев с ветеринарной клиникой ВетМир (Щербакова 47Б), ветеринарный врач Соколова Наталия. Итак, в клинику поступил черный толстый кот (13 лет, кастрирован) с жалобами хозяев что 2 дня не ест и вялый. В анализах крови умеренный лейкоцитоз - 15, и умеренное повышение ГГТ и щелочной фосфатазы. 2 дня инфузионной терапии не дали результатов, и было проведено УЗИ брюшной полости которое показало серьезные диффузные изменения всей паренхимы печени.
УЗИ - печень выражено увеличена, значительно выступает за пределы реберной дуги. Паренхима неоднородная, гиперэхогенная с множественными гипоэхогенными узлами. Предварительный диагноз по УЗИ - рак печени. 
Перед нами стояла серьезная задача - нужно было подтвердить или исключить данный диагноз,  дать ответ хозяйке кота, так как дальнейшее "поддерживающее" лечение теряло смысл. Было принято решение провести диагностическую лапаротомию с визуализацией печени и множественной пункцией с цитологическим исследованием и отбором материала на гистологию. Наше мнение и практическая рекомендация ветеринарным врачам столкнувшимся с подобной задачей - в случае новообразований печени или селезенки мы рекомендуем проводить не чрезкожную пункцию под контролем УЗИ а лапаротомию. Делая пункцию этих органов через кожу на цитологию (а тем более гильйотинную биопсию на гистологию) можно вызвать кровотечение, и все равно придется делать лапаротомию. Более того это чревато неинформативным/ложноотрецательным результатом - игла может пройти мимо очага измененных тканей. Таким образом нужно делать много проколов, а это повышает вероятность кровотечения. Животные хорошо переносят лапаротомию, чего нельзя сказать о людях поэтому в гуманной медицине распространена чрезкожная пункция. 
Когда была проведена лапаротомия открывшаяся картина была еще более внушительной - множественные узлы в печени, некоторые заполненные жидкостью, некоторые вязким веществом, кровоизлияния, паренхима с участками разной уплотненности и цвета. При множественной пункции с разных участков начиналось умеренное кровотечение которое удавалось весьма успешно остановить. Теперь нужно было отрезать край печени на гистологию. В учебниках описано удаление части доли печени "на отлом". Полная ерунда - забудьте об этом, печень не ламается. Автор этого метода наверное тренировался на куриной печени сваренной в супе. А на практике беретcя и отрезается кусок печени ножницами, а паренхима просто прошивается тонким шовным материалом. Незначительно отступаете от края и ныряете иглой в паренхиму печени накладывая какбы давящие лигатуры, не затягивая, чтобы нитка не прорезала паренхиму.
Кровотечение останавливается и для этого нужно небольшое количество швов как видим из фото. Для гурманов, далее к дефекту можно подшить сальник.
Цитология была проведена сразу после операции и из разных участков отличалась.
В одном месте она показала наличие пластов почти нормальных гепатоцитов с нейтрофильной инфильтрацией.
В то время как в другом месте - наличие клеток с признаками эпителиальной диференциации, низким ядерноцитоплазматическим соотношением, круглым или овальным ядром с выраженным ядрышком. Картина клеток в этих пластах была какбы разваренной и сопровождалась пропиткой нейтрофилами. 
Предварительный цитологический диагноз - гепатоцелюлярная карцинома - ? холангиокарцинома - ? Результаты лапаротомии и цитологического исследования были оглашены хозяйке, и она приняла решение не дожидаться вердикта гистологии, решив усыпить кота. 
Мы все равно сделали гистологию, результат - холангиокарцинома. 
Ткань опухоли (слева) граничит с нормальными гепатоцитами (справа)
Раковые клетки формируют протоки/дуктулы которые сопровождает выраженная десмопластическая реакция стромы с нейтрофильной пропиткой.
Еще одно поле зрения: справа - гепатоциты, суда мы попадали иглой в первом фото цитологии, слева - холангиокарцинома, это как раз те эпителиальные клетки, в которые мы попадали в остальных случаях. Эти клетки сопровождают нейтрофильная инфильтрация, особенно видна выраженная инфильтрация внизу фото. 
В отдельных участках холангиокарцинома образует кистоподобные структуры таким образом напоминая кистаденокарциному желчевыводящих путей.
Холангиокарцинома имеет гистологические и молекулярные особенности аденокарциномы которая происходит с эпителиальных клеток, выстилающих желчные пути. Однако, последние данные говорят что холангиокарцинома возникает из плюрипотентных стволовых клеток печени, и развиваться через ряд стадий - от ранней гиперплазии и метаплазии, к конкретному раку. То есть похоже на  процесс, аналогичный тому, что наблюдается в развитии рака толстой кишки. Хроническое воспаление и закупорка желчных протоков, и в результате нарушение оттока желчи, могут играть роль в развитии холангиокарциномы.