11 березня 2016 р.

Уточнение, перепроверка гистологического диагноза

Очень интересный клинический случай. К нам в клинику поступил кот Ричи, 16 лет, с новообразованием на щеке для уточнения диагноза. Уже была сделана гистология, и в другой лаборатории поставлен диагноз. История такова: сначала у кота на щеке появился шарик, меньше 0,5 см в диаметре, который в другой клинике удалили и сдали на гистологическое исследование. Их патогистолог поставил диагноз - дерматофиброма (образец №199/16 от 21.01.16). Через время у кота на этом месте выросла новая масса, но уже не на коже, а внутри губы. В другой клинике часть этого новообразования была удалена и сдана на повторную гистологию, с результатом - лейомиосаркома (№ 416/16).
Прочитав заключение, у меня данные диагнозы вызвали некоторое сомнение. Лейомиосаркома - это рак гладкой мускулатуры, он и его доброкачественный вариант, лейомиома, встречаются преимущественно в органах с гладкой мускулатурой, это матка, пищевод, кишечник. Лейомиосаркома кожи - крайне редко встречающееся новообразование, даже в условиях патогистологической лаборатории. Другими словами, если у вас встретился случай лейомиосаркомы кожи, то в этот день можно смело идти и покупать лотерейный билет...

А теперь по очереди. Итак, при осмотре у кота новообразование достаточно внушительных размеров, мягкое, пружинистое на ощупь под кожей в толще верхней губы.
При осмотре стекла №199/16 от 21.01.16 - хорошо ограниченное, неинкапсулированное новообразование, которое представлено ориентированными в разных направлениях пучками фибробластных веретенобразных клеток с продолговатыми/сигаровидными ядрами, в которых равномерно распределен хроматин.
Если бы я не знал о факте повторного прорастания, возможно тоже, как и тот патогистолог, диагностировал бы это как дерматофиброму, уж очень маленького размера был этот шарик, может быть миллиметра 3 в диаметре. Но теперь зная всю историю диагноз на этом стекле не вызывает сомнения - высокодиференциированная фибросаркома. 
Во первых, на границе образования и здоровой ткани присутствует инвазивный рост - раковые клетки (стрелки) расслаивают мышечные волокна (звездочки).
Во вторых, по сравнению с дерматофибромой, данное новообразование высококлеточное с компактной стромой. В дерматофиброме между клетками присутствует большее количество междуклеточного вещества - эластичных волокон, здесь их мало. В сомнение вводит лишь малые размеры образования. 
Тааак, значит сейчас на втором стекле (материал с повторного прорастания) по идее должна быть тоже фибросаркома. Но здесь у меня вызвала замешательство неувязка. Фибросаркома - это относительно плотное на ощупь новообразования, а у кота сейчас оно мягкое, пружинистое, чуть ли не флюктуирует.
Смотрим стекло № 416/16 -
Материал с повторного прорастания: новообразование представлено веретенообразными и звездчатыми клетками которые формируют пучки ориентированные в разных направлениях. Ядра клеток с сигаровидных преобразовались в овальные. Умеренно выражены плеоморфизм, анизоцитоз и анизокароз. 
Присутствуют междуклеточные пространства (звездочки). Местами на срезе масса более солидная, и меджуклеточные пространства выражены минимально, в других участках между клетками присутствуют более выраженные пространства в виде пустот или заполненные эозинофильным материалом. Диагноз на втором стекле - миксофибросаркома.
Разъяснение: фибросаркома - это опухоль образована раковыми клетками соединительной ткани - фибробластами, которые в нормальных тканях должны продуцировать междуклеточное вещество - коллагеновые и эластичные волокна. В фибросаркоме эти клетки практически не продуцируют междуклеточное вещество (или продуцируют его мало), а в основном "занимаются" делением. Но иногда раковые фибробласты в качестве междуклеточного вещества могут продуцировать мукоид - вязкую жидкость, как в нашем случае на стекле 416/16. Она образует между клетками пространства которые окрашиваются эозинофильно, или пустоты (вероятно из за того что мукоид вымылся в процессе заливки). На макроморфологии это приводит к тому что опухоль становится мягкой.
Свое предположение мы подтвердили дополнительно цитологическим исследованием. В аспират натянулось небольшое количество вязкого вещества.
На цитологии присутствуют единичные или в виде пластов веретенообразные и круглые клетки, фон образует значительное количество эозинофильной массы. Высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение, ядро в клетках большое, содержит одно выраженное ядрышко и конденсированный грубыми глыбками ("шероховатый") хроматин.
Присутствуют митозы.
Иногда в мазке встречаются фибробласты которые больше напоминают круглые клетки, и внешне похожи на гистиоциты. Наличие данных клеток характерная особенность миксофибросаркомы, из за этого ее еще называют миксоидным вариантом злокачественной фиброзной гистиоцитомы. Итак, картина представляется следующей, сначала была фибросаркома (была интерпретирована как дерматофиброма), которая трансформировалась и перешла в миксофибросаркому. То что это саркома нет сомнений, только на наш взгляд это не лейомиосаркома которая встречается крайне редко, а фибросаркома которая на этом месте у котов бывает чаще. История кончилась ничем, от хирургического удаления (всей верхней губы) и химиотерапии хозяева отказались. Кот себя чувствовал относительно хорошо, только мало ел, и в анализах крови - лейкоцитоз, более того - коту 16 лет. К нам в клинику владельцы пришли перепроверить диагноз, в надежде что это может быть не рак.

Немає коментарів:

Дописати коментар