Один из наших коллегиальных случаев с ветеринарной клиникой ВетМир (Щербакова 47Б), ветеринарный врач Соколова Наталия. Итак, в клинику поступил черный толстый кот (13 лет, кастрирован) с жалобами хозяев что 2 дня не ест и вялый. В анализах крови умеренный лейкоцитоз - 15, и умеренное повышение ГГТ и щелочной фосфатазы. 2 дня инфузионной терапии не дали результатов, и было проведено УЗИ брюшной полости которое показало серьезные диффузные изменения всей паренхимы печени.
УЗИ - печень выражено увеличена, значительно выступает за пределы реберной дуги. Паренхима неоднородная, гиперэхогенная с множественными гипоэхогенными узлами. Предварительный диагноз по УЗИ - рак печени.
Перед нами стояла серьезная задача - нужно было подтвердить или исключить данный диагноз, дать ответ хозяйке кота, так как дальнейшее "поддерживающее" лечение теряло смысл. Было принято решение провести диагностическую лапаротомию с визуализацией печени и множественной пункцией с цитологическим исследованием и отбором материала на гистологию. Наше мнение и практическая рекомендация ветеринарным врачам столкнувшимся с подобной задачей - в случае новообразований печени или селезенки мы рекомендуем проводить не чрезкожную пункцию под контролем УЗИ а лапаротомию. Делая пункцию этих органов через кожу на цитологию (а тем более гильйотинную биопсию на гистологию) можно вызвать кровотечение, и все равно придется делать лапаротомию. Более того это чревато неинформативным/ложноотрецательным результатом - игла может пройти мимо очага измененных тканей. Таким образом нужно делать много проколов, а это повышает вероятность кровотечения. Животные хорошо переносят лапаротомию, чего нельзя сказать о людях поэтому в гуманной медицине распространена чрезкожная пункция.
Когда была проведена лапаротомия открывшаяся картина была еще более внушительной - множественные узлы в печени, некоторые заполненные жидкостью, некоторые вязким веществом, кровоизлияния, паренхима с участками разной уплотненности и цвета. При множественной пункции с разных участков начиналось умеренное кровотечение которое удавалось весьма успешно остановить. Теперь нужно было отрезать край печени на гистологию. В учебниках описано удаление части доли печени "на отлом". Полная ерунда - забудьте об этом, печень не ламается. Автор этого метода наверное тренировался на куриной печени сваренной в супе. А на практике беретcя и отрезается кусок печени ножницами, а паренхима просто прошивается тонким шовным материалом. Незначительно отступаете от края и ныряете иглой в паренхиму печени накладывая какбы давящие лигатуры, не затягивая, чтобы нитка не прорезала паренхиму.
Кровотечение останавливается и для этого нужно небольшое количество швов как видим из фото. Для гурманов, далее к дефекту можно подшить сальник.
Цитология была проведена сразу после операции и из разных участков отличалась.
В одном месте она показала наличие пластов почти нормальных гепатоцитов с нейтрофильной инфильтрацией.
В то время как в другом месте - наличие клеток с признаками эпителиальной диференциации, низким ядерноцитоплазматическим соотношением, круглым или овальным ядром с выраженным ядрышком. Картина клеток в этих пластах была какбы разваренной и сопровождалась пропиткой нейтрофилами.
Предварительный цитологический диагноз - гепатоцелюлярная карцинома - ? холангиокарцинома - ? Результаты лапаротомии и цитологического исследования были оглашены хозяйке, и она приняла решение не дожидаться вердикта гистологии, решив усыпить кота.
Мы все равно сделали гистологию, результат - холангиокарцинома.
Ткань опухоли (слева) граничит с нормальными гепатоцитами (справа)
Раковые клетки формируют протоки/дуктулы которые сопровождает выраженная десмопластическая реакция стромы с нейтрофильной пропиткой.
Еще одно поле зрения: справа - гепатоциты, суда мы попадали иглой в первом фото цитологии, слева - холангиокарцинома, это как раз те эпителиальные клетки, в которые мы попадали в остальных случаях. Эти клетки сопровождают нейтрофильная инфильтрация, особенно видна выраженная инфильтрация внизу фото.
В отдельных участках холангиокарцинома образует кистоподобные структуры таким образом напоминая кистаденокарциному желчевыводящих путей.
Холангиокарцинома имеет гистологические и молекулярные особенности аденокарциномы которая происходит с эпителиальных клеток, выстилающих желчные пути. Однако, последние данные говорят что холангиокарцинома возникает из плюрипотентных стволовых клеток печени, и развиваться через ряд стадий - от ранней гиперплазии и метаплазии, к конкретному раку. То есть похоже на процесс, аналогичный тому, что наблюдается в развитии рака толстой кишки. Хроническое воспаление и закупорка желчных протоков, и в результате нарушение оттока желчи, могут играть роль в развитии холангиокарциномы.
На УЗД новоутворення мало ізоехогенну дрібнозернисту структуру, знаходилось під грудними м'язами і було добре відмежоване від навколишніх тканин. Рентген показав, що новоутворення не проникає в грудну порожнину.
