Опыт применения карбоплатина при плоскоклеточном раке слизистых оболочек у кошки

Хотим поделится нашим опытом применения карбоплатина при плоскоклеточном раке слизистых оболочек. Очередная кошка с плоскоклеточным раком (ПКР) под языком. Это старая, исхудавшая кошка, кличка Микки, 16,5 лет. Изо рта обильное слюнотечение, жалобы хозяйки на то что кошка плохо глотает корм. На нашем опыте длительность жизни у кошек с ПКР слизистых оболочек составляла 1-3 месяца с момента диагностики. Терапия антибиотиками, глюкокортикостероидами, имуномодуляторами не давала существенного эффекта в плане продлевания жизни. К сожалению химиотерапия малоэффективна при ПКР, есть данные об эффективности ингибиторов тирозин киназы в контроле ПКР. Мы приняли решение проводить лечение с целью продлевания жизни. Для этого мы выбрали препарат группы платины - карбоплатин, так как есть данные об использовании последнего при ПКР у кошек. Другой представитель этой группы - цисплатин, не применяют у кошек из за острого токсического эффекта на почки и отека легких, которые приводят к смерти. Карбоплатин переносится кошками относительно хорошо, из побочки вызывая в основном возвратные симптомы почечной недостаточности, которые проходят через 7 дней (позже мы более детально опишем наши наблюдения по применению цисплатина и карбоплатина у собак и кошек). 

Плоскоклеточный рак слизистых оболочек у кошки под языком (до применения карбоплатина)

Карбоплатин вводился внутривенно в дозе 200 мг/м3, на большем объеме жидкости на протяжении 3-4 часов, рекомендуют более длительные введения - 8 часов и более, также вводился натрия тиосульфат. При использовании препаратов платины важно наводнять почки, что в паре с применением натрия тиосульфата снижает токсический удар.

Вид опухоли на 7й день после применения карбоплатина

Итак, что можно сказать по результатам химии? То же что и пишет литература - чуда не произошло, опухоль существенно не уменьшилась, разве что визуально можно отметить сморщивание новообразования на процентов 10. Но стоит отметить и положительные моменты - поверхность опухоли стала более гладкой, перестала кровить, кошка полностью перестала слюнявить, при вскармливании более охотно глотала корм (вероятно уменьшилась болевая реакция). Через 3 недели кошка получила доксорубицин в дозе 30 мг/м3. В суме прошло уже 5 недель с момента диагностики и начала лечения. Позже мы обязательно напишем какой оказалась продолжительность жизни у Микки при использовании химиотерапии. Справедливости ради стоит отметить, что у этой кошки самое массивное новообразование под языком которое встречалось нам до сих пор.

Злокачественная фиброзная гистиоцитома у собаки

Канекорсо, 9 лет, сука. Вялость, апатия, потеря веса, лейкоцитоз в общем анализе крови (биохимия в норме, как не парадоксально).

Под кожей по всему телу множественные узелки размером от 1-2 см до 7 см.

На рентгене признаки метастазирования в легких.

На УЗИ печени тоже метастазы - множественные гипоэхогенные узелки в паренхиме.

Множественная пункция с узелков под кожей с цитологическим исследованием: с первого взгляда может показаться что патологическая картина в мазках представлена исключительно круглоклеточной популяцией.

Но при более детальном обследовании выявляются также веретенообразные клетки с признаками фибробластной диференциации (стрелка).

В мазках также присутствуют единичные мультиядерные клетки (черная стрелка), и клетки с аномальным митозом (красная стрелка).

Именно наличие смешанной круглоклеточной + веретенообразной популяции, а также присутствие мультиядерных клеток являются характерными цитологическими признаками злокачественной фиброзной гистиоцитомы (MFH - malignant fibrous histiocitoma). Еще совсем недавно MFH относили к группе фибросарком, но со временем накопленные данные указывали, что MFH имеет другое происхождение нежели фибросаркома, и судя по всему происходит из гистиоцитарного ростка клеток. Злокачественная фиброзная гистиоцитома по нашим наблюдениям также отличается и по течению от фибросаркомы. Фибросаркома часто дает повторное прорастание на месте удаления, метастазы возникают существенно позже, в то время как MFH дает множественные высеянные метастазы которые проявляются выражено.

Фибросаркома мягких тканей, или откуда берутся метастазы

К нам на онкологический осмотр пришла собака Чуча, сука, английский бульдог, 4,5 лет. В октябре прошлого года в клинике "Альф" (г. Ирпень) ветеринарный врач ортопед, а также оперирующий хирург-онколог Войтюк Максим Викторович удалил ей на шее массивное новообразование мягких тканей со значительным инвазивным прорастанием. Опухоль была направлена к нам на гистологию. Результат был ожидаемо неутешительный - фибросаркома мягких тканей.

Фибросаркома мягких тканей

На гистологии классика, "раковая" соединительная ткань образовывает муаровые структуры.

В новообразовании присутствует густоклеточная пролиферация веретенообразных клеток которые образовывают пучки направленные в разных проекциях.

Опухолевые клетки имеют нечеткие границы, небольшое количество эозинофильной цитоплазмы, овальное али продолговатое ядро с мелкозернистым хроматином и выраженным одним, или несколькими ядрышками. Анизокариоз выраженный. 1-2 митоза на большое поле зрения (400х), часто с аномальными формами. Присутствуют участки некроза.

На послеоперационном обследовании метастазов не было обнаружено. По результатам гистологии хозяевам было предложено провести адьювантную химиотерапию в количестве 5-8 циклов по схеме: доксорубицин и эндоксан 1й день - винкристин 8й день - винкристин 15й день = один 21-дневный цикл. Далее обследование на рост метастазов с принятием решения по дальнейшим действиям. Мы консультировали по проведению химиотерапии в той же клинике где удаляли опухоль. Хозяев хватило только на два полных цикла. В целом собака чувствовала себя удовлетворительно, за исключением долго заживающих швов на шее (удаленная опухоль была действительно огромная, с мужской кулак или более), и незначительных расстройств ШКТ из за интоксикации от химии. Но потом все было нормально, и владельцы не приходили в клинику с собакой. И вот спустя 10 месяцев после операции они направлены к нам на онкологический осмотр. Жалобы хозяев - что собака за последние 2 месяца похудела на 5-7 кг, стала меньше есть, и более вялой, последние 2 недели после прогулки появляется кратковременная одышка.

Общий анализ крови показал лейкоцитоз. На рентгене легких метастаз опухоли. 

Фибросаркома - очень агрессивная злокачественная опухоль, и имеет тенденцию часто повторно прорастать на месте удаления, отдаленные метастазы диагностируются как правило позже. В данном случае повторного прорастания на шее не произошло что говорит о хороших навыках хирурга, он удалил опухоль с большим запасом краев здоровой ткани (со слов самого врача он захватил 2-3 см здоровой ткани, краев не было только в области сонной артерии). Также определенную роль в этом сыграла химиотерапия, хоть и не полный курс. Безусловно продолжение курса химиотерапии замедлило бы рост метастазов, продлило бы время общения владельцев с питомцем, и может быть, мы бы не увидели метастаза в легких сейчас, через 10 месяцев, или он был бы значительно меньших размеров. У Вас возникает вопрос, почему не было обнаружено метастазов после операции? Это очень просто. На момент обследования могут присутствовать метастазы на клеточном уровне, так называемые "высеянные" метастазы ("seeded metastases"). Их невозможно определить ни с помощью рентгена, ни УЗИ, ни ПЭТ КТ диагностики (последняя - самая точная диагностика метастазов которая пока животным в нашей стране не проводиться). Именно за их возможным ростом онкологи наблюдают в динамике, после удаления злокачественных опухолей. Еще один возможный вопрос - способна ли химиотерапия после операции убить эти микроскопические метастазы? По этому поводу ранее точились дискуссии, но последние наблюдения говорят о том, что адьювантная химиотерапия не способна убыть "высеянные" метастазы. Но замедлить рост с ее помощью иногда (не во всех случаях) все же можно. Поэтому выбирается такой алгоритм - адьювантная химия после операции (при отсутствии видимых метастазов), и потом обследование на метастазы. Если есть рост - химия проводится всю оставшуюся жизнь, если нет - то делают перерыв, и в динамике наблюдают за пациентом.

В данном случае была предложена пожизненная химиотерапия для продлевания жизни. Возможно рассмотрение варианта удаления пораженной доли легкого после МРТ с контрастом (если она окажется такая одна). Но владельцы были очень расстроены результатом исследования, должны были ехать к своему врачу и советоваться. Чем все закончилось пока мы не знаем.

Ризеншнауцер, незаживающая язва на пальце

Клинический случай 1,5 месячной давности. Итак .. опять ризеншнауцер, и опять плоскоклеточный рак. Случай зеркальный к описанному нами ранее (http://oncovet-link.blogspot.com/2015/10/blog-post.html), старая собака с незаживающей язвой на пальце, и лизисом дистальной фаланги кости. На гистологии - классические кератиновые жемчужины. В нашей практике прослеживается описанная в литературе предрасположенность гигантских пород собак с черной кожей к плоскоклеточному раку когтевого ложа (как в шутках про Гарлем, почему этому парню не везет - да потому что он "черный"). Надеюсь этот пост поможет врачам вовремя сориентироваться и принять правильные меры не теряя времени на местные обработки и а/б. Была проведена ампутация пальца. Раневой дефект заживал долго из за натяжения - но спустя 1,5 месяца все нормально, повторного роста не наблюдается, собака чувствует себя хорошо.

 

Собака, как и в прошлом, случае тоже старая, 16 лет, сука.

Рентген который показывает лизис дистальной фаланги кости.

При гистологическом исследовании определяем классические кератиновые жемчужины, которые окружает воспалительный инфильтрат.

Плоскоклеточный рак кошек

Как же выглядит плоскоклеточный рак у кошек?

Вот несколько нюансов которые помогут распознать плоскоклеточный рак. У кошек часто на практике встречается плоскоклеточный рак носа или слизистых ротовой полости.

Плоскоклеточный рак слизистых оболочек кошек имеет характерные признаки: это ВИД - долго не заживающее  экзофитное образование которое кровит, и ЛОКАЛИЗАЦИЯ - под языком, или губа на границе перехода кожи в слизистую оболочку. Плоскоклеточный рак слизистых не совсем похож на язвы, и не заживает на антибиотиках и иммуностимуляторах. Более того он возникает у котов и кошек в возрасте, как правило старше 10 лет.

Плоскоклеточный рак под языком у кота 11 лет.

  

Плоскоклеточный рак под языком у кошки 14 лет.

На цитологии - плоские эпителиальные клетки с выраженными междуклеточными связями, со всеми признаками атипии: высокое ядерноцитоплазматическое соотношение, овальное или круглое ядро с конденсированным крупными гранулами хроматином с одним-двумя ядрышками. Регистрируются двухъядерные клетки.

Цитология с участка экзофитоного новообразования под языком у кота - плоскоклеточный рак.

К нам на исследование с другой клиники поступил материал - новобразование слизистых оболочек губы, кот британец, 9 лет.

На гистологии - неинкапсульованное инфильтративное новообразование, которое представлено хордами, трабекулами и гнездами полигональных клеток в поддерживающей соединительнотканной строме. Опухолевые клетки имеют различные границы, видимые межклеточные контакты, обильную ярко эозинофильную цитоплазму, неправильные круглой или овальной формы ядра с мелкозернистым хроматином и 1-3 выраженными ядрышками. Анизокариоз и анизоцитоз от умеренного до выраженного. Гнезда опухолевых клеток содержат ярко эозинофильные центральные скопления ороговевающих клеток и компактных чешуек кератина (кератиновые жемчужины). 1 митоз на большое увеличение. Гнезда опухолевых клеток окружены волокнистой соединительной тканью с реактивными фибробластами (десмоплазия).

Тот же препарат. Митоз показан стрелкой.

При плоскоклеточном раке химиотерапия малоэффективна. Для контроля используется местное облучение, которое пока недоступно в Украине. Также нужно рассматривать радикальное иссечение, при необходимости с удалением челюсти. В последнее время появились данные об эффективности в контроле плоскоклеточного рака кошек и собак препаратов группы ингибиторов тирозинкиназы на постоянной основе.

Читайте также наш блогпост о плоскоклеточном рак у ризеншнауцера http://oncovet-link.blogspot.com/2015/10/blog-post.html