Фибросаркома мягких тканей, или откуда берутся метастазы

К нам на онкологический осмотр пришла собака Чуча, сука, английский бульдог, 4,5 лет. В октябре прошлого года в клинике "Альф" (г. Ирпень) ветеринарный врач ортопед, а также оперирующий хирург-онколог Войтюк Максим Викторович удалил ей на шее массивное новообразование мягких тканей со значительным инвазивным прорастанием. Опухоль была направлена к нам на гистологию. Результат был ожидаемо неутешительный - фибросаркома мягких тканей.

Фибросаркома мягких тканей

На гистологии классика, "раковая" соединительная ткань образовывает муаровые структуры.

В новообразовании присутствует густоклеточная пролиферация веретенообразных клеток которые образовывают пучки направленные в разных проекциях.

Опухолевые клетки имеют нечеткие границы, небольшое количество эозинофильной цитоплазмы, овальное али продолговатое ядро с мелкозернистым хроматином и выраженным одним, или несколькими ядрышками. Анизокариоз выраженный. 1-2 митоза на большое поле зрения (400х), часто с аномальными формами. Присутствуют участки некроза.

На послеоперационном обследовании метастазов не было обнаружено. По результатам гистологии хозяевам было предложено провести адьювантную химиотерапию в количестве 5-8 циклов по схеме: доксорубицин и эндоксан 1й день - винкристин 8й день - винкристин 15й день = один 21-дневный цикл. Далее обследование на рост метастазов с принятием решения по дальнейшим действиям. Мы консультировали по проведению химиотерапии в той же клинике где удаляли опухоль. Хозяев хватило только на два полных цикла. В целом собака чувствовала себя удовлетворительно, за исключением долго заживающих швов на шее (удаленная опухоль была действительно огромная, с мужской кулак или более), и незначительных расстройств ШКТ из за интоксикации от химии. Но потом все было нормально, и владельцы не приходили в клинику с собакой. И вот спустя 10 месяцев после операции они направлены к нам на онкологический осмотр. Жалобы хозяев - что собака за последние 2 месяца похудела на 5-7 кг, стала меньше есть, и более вялой, последние 2 недели после прогулки появляется кратковременная одышка.

Общий анализ крови показал лейкоцитоз. На рентгене легких метастаз опухоли. 

Фибросаркома - очень агрессивная злокачественная опухоль, и имеет тенденцию часто повторно прорастать на месте удаления, отдаленные метастазы диагностируются как правило позже. В данном случае повторного прорастания на шее не произошло что говорит о хороших навыках хирурга, он удалил опухоль с большим запасом краев здоровой ткани (со слов самого врача он захватил 2-3 см здоровой ткани, краев не было только в области сонной артерии). Также определенную роль в этом сыграла химиотерапия, хоть и не полный курс. Безусловно продолжение курса химиотерапии замедлило бы рост метастазов, продлило бы время общения владельцев с питомцем, и может быть, мы бы не увидели метастаза в легких сейчас, через 10 месяцев, или он был бы значительно меньших размеров. У Вас возникает вопрос, почему не было обнаружено метастазов после операции? Это очень просто. На момент обследования могут присутствовать метастазы на клеточном уровне, так называемые "высеянные" метастазы ("seeded metastases"). Их невозможно определить ни с помощью рентгена, ни УЗИ, ни ПЭТ КТ диагностики (последняя - самая точная диагностика метастазов которая пока животным в нашей стране не проводиться). Именно за их возможным ростом онкологи наблюдают в динамике, после удаления злокачественных опухолей. Еще один возможный вопрос - способна ли химиотерапия после операции убить эти микроскопические метастазы? По этому поводу ранее точились дискуссии, но последние наблюдения говорят о том, что адьювантная химиотерапия не способна убыть "высеянные" метастазы. Но замедлить рост с ее помощью иногда (не во всех случаях) все же можно. Поэтому выбирается такой алгоритм - адьювантная химия после операции (при отсутствии видимых метастазов), и потом обследование на метастазы. Если есть рост - химия проводится всю оставшуюся жизнь, если нет - то делают перерыв, и в динамике наблюдают за пациентом.

В данном случае была предложена пожизненная химиотерапия для продлевания жизни. Возможно рассмотрение варианта удаления пораженной доли легкого после МРТ с контрастом (если она окажется такая одна). Но владельцы были очень расстроены результатом исследования, должны были ехать к своему врачу и советоваться. Чем все закончилось пока мы не знаем.

Ризеншнауцер, незаживающая язва на пальце

Клинический случай 1,5 месячной давности. Итак .. опять ризеншнауцер, и опять плоскоклеточный рак. Случай зеркальный к описанному нами ранее (http://oncovet-link.blogspot.com/2015/10/blog-post.html), старая собака с незаживающей язвой на пальце, и лизисом дистальной фаланги кости. На гистологии - классические кератиновые жемчужины. В нашей практике прослеживается описанная в литературе предрасположенность гигантских пород собак с черной кожей к плоскоклеточному раку когтевого ложа (как в шутках про Гарлем, почему этому парню не везет - да потому что он "черный"). Надеюсь этот пост поможет врачам вовремя сориентироваться и принять правильные меры не теряя времени на местные обработки и а/б. Была проведена ампутация пальца. Раневой дефект заживал долго из за натяжения - но спустя 1,5 месяца все нормально, повторного роста не наблюдается, собака чувствует себя хорошо.

 

Собака, как и в прошлом, случае тоже старая, 16 лет, сука.

Рентген который показывает лизис дистальной фаланги кости.

При гистологическом исследовании определяем классические кератиновые жемчужины, которые окружает воспалительный инфильтрат.

Плоскоклеточный рак кошек

Как же выглядит плоскоклеточный рак у кошек?

Вот несколько нюансов которые помогут распознать плоскоклеточный рак. У кошек часто на практике встречается плоскоклеточный рак носа или слизистых ротовой полости.

Плоскоклеточный рак слизистых оболочек кошек имеет характерные признаки: это ВИД - долго не заживающее  экзофитное образование которое кровит, и ЛОКАЛИЗАЦИЯ - под языком, или губа на границе перехода кожи в слизистую оболочку. Плоскоклеточный рак слизистых не совсем похож на язвы, и не заживает на антибиотиках и иммуностимуляторах. Более того он возникает у котов и кошек в возрасте, как правило старше 10 лет.

Плоскоклеточный рак под языком у кота 11 лет.

  

Плоскоклеточный рак под языком у кошки 14 лет.

На цитологии - плоские эпителиальные клетки с выраженными междуклеточными связями, со всеми признаками атипии: высокое ядерноцитоплазматическое соотношение, овальное или круглое ядро с конденсированным крупными гранулами хроматином с одним-двумя ядрышками. Регистрируются двухъядерные клетки.

Цитология с участка экзофитоного новообразования под языком у кота - плоскоклеточный рак.

К нам на исследование с другой клиники поступил материал - новобразование слизистых оболочек губы, кот британец, 9 лет.

На гистологии - неинкапсульованное инфильтративное новообразование, которое представлено хордами, трабекулами и гнездами полигональных клеток в поддерживающей соединительнотканной строме. Опухолевые клетки имеют различные границы, видимые межклеточные контакты, обильную ярко эозинофильную цитоплазму, неправильные круглой или овальной формы ядра с мелкозернистым хроматином и 1-3 выраженными ядрышками. Анизокариоз и анизоцитоз от умеренного до выраженного. Гнезда опухолевых клеток содержат ярко эозинофильные центральные скопления ороговевающих клеток и компактных чешуек кератина (кератиновые жемчужины). 1 митоз на большое увеличение. Гнезда опухолевых клеток окружены волокнистой соединительной тканью с реактивными фибробластами (десмоплазия).

Тот же препарат. Митоз показан стрелкой.

При плоскоклеточном раке химиотерапия малоэффективна. Для контроля используется местное облучение, которое пока недоступно в Украине. Также нужно рассматривать радикальное иссечение, при необходимости с удалением челюсти. В последнее время появились данные об эффективности в контроле плоскоклеточного рака кошек и собак препаратов группы ингибиторов тирозинкиназы на постоянной основе.

Читайте также наш блогпост о плоскоклеточном рак у ризеншнауцера http://oncovet-link.blogspot.com/2015/10/blog-post.html

Пухлина селезінки у собаки

До нас в клініку поступила собака Фред (ши тцу, 11 років, кобель) із жалобами на в'ялість, слабкість кінцівок, та поганий апетит протягом декількох днів. При огляді помірна больова реакція черевної порожнини, Т=38,5, лейкоцитоз в загальному аналізі крові, підвищений рівень загального білку та знижений гематокрит. Власники підозрювали травму тазу, однак неврологічний огляд та рентген тазу не виявили патології, у собаки була слабкість і тому вона не ставала на задні кінцівки.

На УЗД черевної порожнини ми виявили новоутворення селезінки. По відношенню до паренхіми селезінки - це гіпоехогенна відносно однорідна маса доволі значних розмірів.

Було призначено видалення новоутворення. Додаткові способи передопераційної діагностики – пункція з цитологією, або гільйотинна біопсія з гістологією, у випадках новоутворень селезінки мають високий ризик кровотечі. У протокол видалення селезінки входило передопераційне введення канакіону 1-2 мг/кг 2 рази в день, декілька днів перед операцією, в день операції та ще 30 днів після хірургічного втручання.

Обовязкова постановка черевних дренажів після операції. Може бути абдомінальна кровотеча, дренажі – очі хірурга. В протокол видалення селезінки в нашій клініці входить також післяопераційне переливання крові. Селезінка - це депо крові, в цьому органі є велика кількість ендотеліальних клітин в яких міститься основна кількість факторів згортання крові. Тож брак останніх після видалення селезінки може призвести до коагулопатії (це стосуються і різних патологічних явищ із ураженням селезінки - пухлини, інфекції, перекрут). Переливанням крові ми додаємо ці фактори згортання (простий метод в умовах приватної ветеринарної клініки, більш складний - це переливання плазми крові від донора). Інші позитивні явища – підвищення тиску, швидкий вихід з наркозу і т.д. За нашими спостереженнями бльзоко у 50% випадків розвиваються коагулопатичні кровотечі після видалення селезінки у собак. Після операції у Фреда теж була коагулопатична кровотеча. Це проявлялось тривалим виділенням з дренажів кровянистої рідини, кількість якої зменшилась після переливання крові.

 

Новоутворення селезінки мало округлу правильну форму.  

Паренхіма новоутворення мяка на дотик, набагато м'якша ніж паренхіма самої селезінки. Тканина новоутворення світла, а селезінки темна.

На гістологічному дослідженні було встановлено, що дане новоутворення є нодулярною гіперплазією/фіброгістіоцитарним вузликом - друге по частоті новоутворення селезінки після гемангіосаркоми.

Межа здорової тканини (червона і біла пульпа – зправа) і зміненої дифузно тканини – зліва. Новоутворення представлене зміненою паренхімою в якій присутня змішана популяція круглих та веретеноподібних клітин з ознаками гістіоцитоїдної та фібробластної диференціації, які в різних пропорціях змішані з лімфоцитами, плазматичними клітинами та кровотворними елементами.

 

Серед цієї паренхіми присутні ділянки характерні для лімфоїдної нодулярної гіперплазії (лімфоїдний компонент серед фіброгістіоцитарних клітин > 70% - grade 1 SFHN)...

..та ділянки з малігнацією (лімфоїдний компонент серед фіброгістіоцитарних клітин < 40% - grade 3 SFHN).

В зовсім старій літературі нодулярну гіперплазію називають ще спленомою селезінки. Зараз термін спленома не використовується, натомість використовуються терміни нодулярна гіперплазія - фіброгістіоцитарний вузлик. Є декілька класичних статтей 1998 та 2012 років. По Spangler та Kass (1998) фіброгістіоцитарний вузлик селезінки є перехідним станом між доброякісними і злоякісними новоутвореннями (лімфоїдна нодулярна гіперплазія – гістіоцитарна саркома/стромальна саркома).

Автори рекомендують диференціювати гіперплазію від саркоми підрахунком співвідношення лімоцитів до фіброгістіоцитарних клітин. Чим більше останніх тим ближче до саркоми. У нашому випадку 90% тканини на гістозрізах було представлено гіперплазією, серед якої зустрічались ділянки (10%) саркоми, з високою кількістю веретеноподібних клітин. Тобто фактично ракова тканина була присутня в новоутворенні селезінки собаки, а отже це новоутворення злоякісне і не можна виключати ймовірність метастазів.

Нещодавно в 2012 році вийшла цікава стаття Moore та співробітників. В ній автори відкидають концепцію фіброгістіоцитарного вузлика, і стверджують, що за допомогою гістологічної будови і імуногістохімії можливо доконано диференціювати фіброгістіоцитарний вузлик на підвиди гіперплазії та саркоми. Що цікаво, що ознаки фіброгістіоцитарного вузлика, за їх даними, може мати також первинна лімфома селезінки.

Таким чином, саме детальне гістологічне дослідження даного новоутворення селезінки можна дає змогу поставити точной діагноз від якого залежить прогноз для пацієнта. Зараз собака почуває себе добре, вище описаних симптомів - слабкість кінцівок, вялість, відмова від їжі - не спостерігається. У Фреда після операції, ще протягом двох тижнів тримався лейкоцитоз, який поступово знизився (із 44,0 до 15,2 х 10 9/л). Зараз в нього незначна анемія - 4,65 х 10 12/л. Черезе місяць заплановане комплексне обстеження на метастази, після чого буде прийняте рішення, що до хіміотерапії.

Конгрес USAWA 2016

ОнкоВет побував на конгресі Української Асоціації лікарів ветеринарної медицини дрібних тварин (USAWA) який відбувся у Львові 8–10.06.2016. Ветеринарні лікарі онкологи клініки "Зоосвіт" (Київ, м. Вишневе) були доповідачами по темі "Новоутвореня селезінки у собак" в секції "Онкологія". Учасниками конгресу були наукові робітники та практикуючі ветеринарні лікарі з України, Польщі, Грузії, Росії, Німеччини, Білорусії та Іспанії. Хочеться подякувати огранізаторам за запрошення та можливість виступити. Варто відмітити чудову організацію заходу, та дружню атмосферу. USAWA одна з тих організацій яка докладає максимум зусиль для для розвитку ветеринарної медицини в Україні!

 

Наша доповідь на USAWA, Костюк Артем Васильович

Відомий київський ветеринарний онколог та ендокринолог Ігнатенко Наталія Анатоліївна та хірург-онколог Штефан Вольф (Німеччина).

Лікар онколог ветеринарної клініки ЗооЛюкс, Денис Селезньов

По патологіям статевих органів собак (в тому числі і новоутворенням) доповідає Войтек Нижанський (Польща)

Учасники конгресу

Із президентом Української Асоціації лікарів ветеринарної медицини дрібних тварин (USAWA) Владленом Ушаковим в день вишиванки на конгресі)

https://www.flickr.com/photos/usava/sets/72157669226338171/with/27638847661/